Dica do autor: Hipercalemia grave (K ≥ 6,5 mEq/L ou alterações eletrocardiográficas) é uma emergência eletrolítica. O objetivo imediato é: 1) estabilizar a membrana cardíaca; 2) deslocar o potássio do compartimento extracelular para o intracelular; 3) remover potássio do organismo. O primeiro passo é administrar gluconato de cálcio IV para reverter a hiperexcitabilidade cardíaca — ele não reduz o potássio, mas protege o coração em minutos. Para reduzir o potássio sérico rapidamente, o pulo do gato é insulina regular IV com glicose (ex.: 10 U de insulina + 25–50 g de glicose), que promove captação celular de K+; associar beta-2 agonista inalatório é útil como coadjuvante (efeito variável), e bicarbonato IV tem indicação quando há acidose metabólica significativa, pois corrige o pH e favorece a entrada de K+ nas células. Simultaneamente, interrompe-se drogas poupadoras de potássio (espironolactona) e se avalia remoção definitiva do íon — diálise é a medida definitiva, especialmente em paciente com insuficiência renal aguda/risco de anúria ou refratariedade às medidas clínicas. Diurético de alça só funciona se houver função renal e diurese preservada; resinas catiônicas orais são lentas e pouco úteis em emergência. Monitorar ECG continuamente e repetir gasometrias/eletrólitos para guiar condutas. No fim das contas, em caso de hipercalemia com ECG alterado, priorize estabilização com cálcio + medidas de transferência (insulina+glicose ± beta-agonista ± bicarbonato) e, se necessário, diálise urgente.

Alternativa A: INCORRETA. Furosemida pode aumentar excreção renal de potássio, mas é medida lenta e dependente de função renal e débito urinário. Neste paciente com creatinina aumentada (2,5 mg/dL) e hipercalemia grave com alterações eletrocardiográficas, contar apenas com diurético é insuficiente e potencialmente perigoso. Além disso, não protege o miocárdio nem promove troca celular imediata.

Alternativa B: INCORRETA. Suspender a espironolactona e restringir potássio são ações corretas, mas são medidas de base e atrasadas para uma emergência. Repetir o potássio em 12 horas sem intervenções imediatas ignora o risco iminente de arritmias fatais quando há ondas T apiculadas e alargamento do QRS. Não dá para "esperar" — precisa estabilizar e reduzir o K agora.

Alternativa C: CORRETA. Iniciar insulina regular com glicose IV, bicarbonato e gluconato de cálcio IV imediatamente, monitorando ECG, e considerar remoção definitiva do potássio (diálise) se refratário é a conduta adequada. Gliconato de cálcio estabiliza o miocárdio; insulina+glicose desloca K para dentro das células rapidamente; bicarbonato é indicado aqui pela acidose arterial (pH 7,28) — ajuda na transferência de K+ e melhora o quadro metabólico; e, devido à elevação da creatinina e ao risco de falha das medidas temporizadoras, a diálise deve ser considerada caso a hipercalemia persista ou haja anúria/insuficiência renal grave. Monitorização contínua do ECG e novos eletrólitos são fundamentais.

Alternativa D: INCORRETA. Bicarbonato IV isolado pode ajudar quando há acidose metabólica significativa, mas sozinho é frequentemente insuficiente para reduzir rapidamente o potássio e não estabiliza o coração. Além disso, sua resposta é menos previsível em ausência de acidose marcante; neste caso, mesmo com pH 7,28, é mais seguro combinar medidas: cálcio para estabilizar e insulina+glicose para transferência celular.

Alternativa E: INCORRETA. Beta-agonista inalatório (salbutamol) pode reduzir o potássio em curto prazo e é um bom coadjuvante, mas tem efeito variável entre pacientes e não deve ser usado isoladamente quando há ECG alterado. Não substitui gluconato de cálcio nem insulina+glicose, que são medidas-padrão em emergência.

Resposta: Alternativa C