Dica do autor: Hematúria macroscópica exige olhar clínico afiado: o pulo do gato é lembrar que a causa mais preocupante é a neoplasia do trato urinário, especialmente da bexiga, e que sinais como ausência de dor, presença de sangramento visível e fatores de risco (idade, tabagismo, exposição ocupacional a químicos) aumentam essa suspeita. No caminho diagnóstico, a ideia é distinguir origem glomerular de não‑glomerular (pela presença de hematúria dismórfica, cilindros hemáticos ou proteinúria/nefrótica/hipertensão) e, em seguida, localizar a lesão no trato urinário. Exames simples e acessíveis — como a ultrassonografia — servem como triagem inicial para identificar massas intravesicais, coágulos retidos, dilatação do sistema excretor ou cálculos grandes; já a cistoscopia continua sendo o padrão‑ouro para avaliação direta da bexiga e deve ser realizada quando há suspeita de tumor. Exames nucleares renais (como DMSA), radiografia simples de abdome e quantificação de proteína 24 h não são úteis como primeira escolha para investigar uma hematúria macroscópica sem sinais de glomerulopatia ou infecção aguda. Em resumo: no fim das contas, na porta de atenção primária o exame imagem inicial mais sensato é a ultrassonografia do aparelho urinário, com encaminhamento para urologia para cistoscopia e/ou urotomografia conforme resultado e nível de suspeita.

Alternativa A: INCORRETA. A cintilografia renal com DMSA é voltada para avaliar perda focal do parênquima renal e cicatrizes renais, especialmente em pediatria e em investigação de pielonefrite recorrente. Não é exame adequado para triagem de hematúria macroscópica em adultos nem para detecção de lesões intravesicais ou tumores do trato urinário.

Alternativa B: INCORRETA. O radiograma simples de abdome tem utilidade limitada: pode mostrar cálculos radiopacos grandes, mas tem baixa sensibilidade para a maioria das causas de hematúria, não visualiza tumores de bexiga e não substitui exames de imagem mais indicados. Não é o exame de escolha inicial quando a preocupação é neoplasia vesical.

Alternativa C: INCORRETA. Proteinúria de 24 horas é indicada quando se suspeita de doença glomerular significativa ou síndrome nefrótica, não como passo inicial no paciente com hematúria macroscópica sem sinais clínicos de glomerulopatia. Antes de partir para 24 h, avalia‑se a urina ao microscópio (procura por hemácias dismórficas, cilindros); se houver evidência de origem glomerular, aí sim investiga‑se proteinúria quantitativa e função renal.

Alternativa D: CORRETA. A ultrassonografia da bexiga (e rins) é o exame inicial mais razoável na atenção primária para hematúria macroscópica: é não invasiva, amplamente disponível e capaz de detectar massas intravesicais maiores, presença de coágulos, espessamento de parede e hidronefrose que sugiram obstrução ou tumor. Serve de triagem para priorizar encaminhamento ao urologista, que fará cistoscopia e, se indicado, Uro‑TC para avaliação completa do trato urinário. Fique ligado: ultrassom não substitui cistoscopia quando há suspeita forte de câncer vesical, mas é o passo prático e sensato inicial.

Resposta: Alternativa D