Dica do autor: Quando o paciente chega com dor em andar superior do abdome irradiando para flancos, náuseas e vômitos, e temos amilase e lipase claramente elevadas, o pensamento clínico deve pular direto para pancreatite aguda ou irritação pancreática por obstrução do fluxo pancreático. A lipase é mais sensível e específica que a amilase para pancreatite; aumentos importantes ocorrem quando há extravasamento de enzimas do parênquima pancreático para a circulação, geralmente por lesão ou por refluxo obstrutivo no nível da ampola de Vater. Na esfera biliar, a migração de cálculo do interior da vesícula para o colédoco e impactação na ampola pode causar tanto colestase quanto pancreatite biliária — frequentemente vemos transaminases elevadas de forma transitória nesse contexto. Já doenças primárias do fígado (como cirrose) ou inflamação das vias biliares (colangite) têm quadro laboratorial e clínico diferente — predomínio de colestase, icterícia, febre e alterações de GGT/FA/bilirrubinas. O pulo do gato aqui é: amilase e lipase elevadas apontam para comprometimento pancreático, e, no contexto de coledocolitíase, a causa mais plausível é obstrução do ducto pancreático (ou obstrução na ampola causando refluxo pancreático) provocando pancreatite.

Alternativa A: INCORRETA. Cirrose hepática não cursa tipicamente com elevação isolada significativa de amilase e lipase. Cirrose causa alterações de função hepática, sinais de hipertensão portal e alterações crônicas nas enzimas hepáticas, mas não é causa direta de pancreatite aguda. Portanto, esse achado enzimático não se explica por cirrose.

Alternativa B: INCORRETA. Colangite (inflamação/infeção das vias biliares) costuma apresentar a tríade de Charcot — febre, icterícia e dor em hipocôndrio direito — e alterações colestáticas importantes (elevação de FA, GGT e bilirrubinas). Pode coexistir com coledocolitíase, mas a elevação predominante de amilase e lipase não é típica da colangite isolada. Além disso, o quadro clínico do enunciado está mais compatível com pancreatite (dor epigástrica com irradiação para os flancos, náuseas/vômitos).

Alternativa C: INCORRETA. Obstrução do ducto cístico provoca colecistite aguda — dor em hipocôndrio direito, febre, leucocitose e alterações localizadas. Não costuma ocasionar elevação primária de amilase/lipase como acontece na pancreatite. Logo, a obstrução do cístico não explica o perfil enzimático apresentado.

Alternativa D: CORRETA. Obstrução do ducto pancreático (ou impacto de cálculo na ampola de Vater com refluxo pancreático) é a explicação mais coerente para amilase e lipase altas associadas ao quadro clínico descrito. A presença de colelitíase e coledocolitíase aumenta a probabilidade de pancreatite biliar — o cálculo pode temporariamente obstruir a ampola e provocar ativação intrapancreática de enzimas, com dor epigástrica irradiando para as costas/flancos, náuseas e vômitos. Observa-se também que, em passagem de cálculo, transaminases podem apresentar picos transitórios, o que casa com os valores elevados de AST/ALT no enunciado.

Resposta: Alternativa D