Dica do autor: Ascite em paciente com neoplasia pancreática costuma decorrer de carcinomatose peritoneal e/ou obstrução linfática, com formação de líquido por aumento da permeabilidade capilar e comprometimento da drenagem linfática. O pulo do gato no manejo é avaliar rapidamente o impacto sintomático, a função renal e o balanço hidrossalino antes de partir para medidas invasivas. Para alívio imediato de dispneia por grande ascite, a paracentese é a medida inicial. Porém, se o paciente voltar com recidiva precoce, a estratégia seguinte deve priorizar medidas menos invasivas e seguras: restrição de sódio associada a diuréticos em esquema combinado (antialdostérico + diurético de alça) pode reduzir a re-ascensão e postergar procedimentos repetidos. É fundamental monitorar peso, eletrólitos e creatinina, começar com doses moderadas e ajustar conforme resposta e tolerância. Procedimentos como drenos tunelizados, shunts peritoneovenosos ou TIPS têm indicações específicas e riscos relevantes, sendo reservados para situações selecionadas (falta de resposta a terapia médica, necessidade de alívio frequente, expectativa de vida que justifique a intervenção e ausência de contraindicações).

Alternativa A: INCORRETA. O dreno de Denver (shunt peritoneovenoso) é uma opção para ascite refratária quando há necessidade de drenagem contínua e quando a expectativa de vida e o estado geral justificam o procedimento. Contudo, trata-se de intervenção invasiva com risco de complicações (trombose, sepse, coagulação intravascular disseminada, obstrução do shunt) e não é a primeira opção imediata diante de recidiva precoce. Antes de colocar um shunt, tenta-se manejo clínico e se necessário cateter túnelizado ambulatorial; o shunt é reservado para casos muito selecionados.

Alternativa B: INCORRETA. Repetir paracentese é perfeitamente aceitável para alívio sintomático em ascite volumosa e pode ser feito várias vezes, porém não é necessariamente o próximo passo obrigatório num retorno precoce — sobretudo se o paciente tolerou bem o procedimento prévio e agora pode se beneficiar de medidas clínicas para diminuir a velocidade de reenchimento. Paracentese repetida também acarreta perdas proteicas, risco de infecção e desconforto, por isso tentamos, quando possível, otimizar tratamento clínico antes de proceder repetidamente.

Alternativa C: INCORRETA. O desvio intra-hepático (TIPS) é uma técnica indicada em ascite refratária secundária à hipertensão portal (cirrose), não em ascite por carcinomatose peritoneal. Além disso, TIPS pode agravar encefalopatia e não corrige a obstrução linfática ou a produção de líquido pela carcinomatose, sendo portanto inapropiado aqui.

Alternativa D: CORRETA. Iniciar diuréticos (esquema combinado: antagonista da aldosterona, por exemplo espironolactona, associado a um diurético de alça como furosemida) é a conduta mais adequada neste retorno precoce, desde que o paciente tenha função renal razoável e não haja contraindicações. Comece com doses moderadas e ajuste conforme perda de peso e eletrólitos; restrição de sódio é mandatório. Essa abordagem pode reduzir a necessidade de novas paracenteses e é menos invasiva. Atenção à monitorização: creatinina, potássio, sódio e pressão arterial, e suspender ou ajustar se houver piora renal ou desequilíbrio eletrolítico.

Alternativa E: INCORRETA. Suporte apenas clínico, sem intervenções, não é adequado em paciente que já apresentou dispneia por grande ascite e retornou com recidiva. Mesmo em cuidados paliativos, é preciso oferecer medidas para alívio de sintomas — diuréticos e/ou paracentese de alívio são opções e devem ser ponderadas conforme objetivos de cuidado e risco/benefício.

Resposta: Alternativa D