Dica do autor: Quando você vê um caso de hipertensão em adulto jovem, com PA significativamente alta e elementos sugestivos de doença renal na família (histórico de “problemas renais” e parente em diálise) ou sinais de lesão renal inicial (microalbuminúria), o pulo do gato é pensar em causas secundárias e em lesões estruturais renais hereditárias. Antes de partir para exames sofisticados, faz sentido começar pelo que é não invasivo, rápido, barato e que dá muita informação anatômica: a ultrassonografia renal. Ela permite avaliar tamanho renal, ecogenicidade cortical, presença de cistos (pense em doença policística autossômica dominante), assimetrias sugerindo estenose arterial ou doença parenquimatosa crônica, e sinais de obstrução. Além disso, o Doppler renal pode ser utilizado como triagem para estenose das artérias renais, embora tenha sensibilidade limitada. Exames invasivos ou de alta complexidade (angiografia, biópsia, dosagem isolada de renina) são reservados para quando a imagem inicial, o quadro clínico e os exames laboratoriais apontam para uma hipótese específica que justifique o próximo passo.

Alternativa A: INCORRETA. A angiorressonância de artérias renais é um exame sensível para estenose de artéria renal e útil quando há forte suspeita de renovascular (por exemplo, hipertensão grave e de difícil controle, início súbito em idade jovem, insuficiência renal recorrente associada a bloqueios ou edema pulmonar flash). Porém, não é o primeiro exame a ser solicitado de forma rotineira: antes, faz-se triagem com ultrassom (incluindo Doppler em centros experientes) e avaliações clínicas/laboratoriais. A angio-RM também exige mais recursos, pode ter contraindicações e só vem depois de confirmação ou alta suspeita.

Alternativa B: CORRETA. Ultrassonografia renal é o passo seguinte e inicial mais adequado. É exame não invasivo, acessível e muito útil para detectar alterações estruturais (tamanho renal reduzido em doença crônica, cistos em doença policística, obstrução, hidronefrose) e para orientar a investigação de hipertensão secundária. Dado o contexto familiar sugestivo e a presença de microalbuminúria, bater o olho no rim com US resolve muitas dúvidas e define caminhos: se houver cistos bilaterais grandes, a hipótese de doença policística ganha força; se houver assimetria marcada, pode-se avançar para imagem vascular; se estiver normal, outras linhas de investigação são consideradas.

Alternativa C: INCORRETA. A avaliação isolada da atividade renina plasmática tem utilidade restrita e resultados que variam muito com medicamentos, ingerência dietética e comorbidades. Não é exame de triagem para todo hipertenso jovem. Para suspeita de hipertensão renovascular ou distúrbios do eixo aldosterona-renina existem estratégias diagnósticas mais robustas (razão aldosterona/renina, testes confirmatórios, imagem) e, mesmo assim, a renina isolada dificilmente substituiria uma imagem não invasiva inicial como a ultrassonografia.

Alternativa D: INCORRETA. A biópsia renal é um procedimento invasivo reservado quando se suspeita de doença glomerular ativa (hematúria persistente com sedimento ativo, proteinúria nefrótica, declínio rápido da função renal) ou quando o diagnóstico não pode ser obtido por imagem e exames menos invasivos. No cenário apresentado, com exames laboratoriais basicamente normais e apenas microalbuminúria discreta, a biópsia não é indicada como primeiro passo.

Resposta: Alternativa B