Dica do autor: Quando o paciente apresenta déficits motores e sensoriais com progressão rápida em horas e aparece um nível sensitivo definido (ou seja, anestesia que sobe até um ponto preciso), você deve pensar em lesão medular. O pulo do gato é reconhecer o padrão: lesões da medula causam paraparesia/plegia abaixo do nível da lesão, presença de nível sensitivo (dermatoma que delimita até onde a sensibilidade está preservada), e disfunção autonômica (incontinência urinária e fecal). Já lesões do tronco encefálico têm sinais de nervos cranianos e padrões cruzados; lesões do sistema nervoso periférico raramente produzem um nível sensitivo bem demarcado e geralmente preservam esfíncteres, salvo lesões muito baixas (conus/cauda). Assim, ao bater o olho e saber que há nível em D10 com acometimento motor bilateral e comprometimento esfíncteriano, a topografia é medular ao nível torácico (D10). Fique ligado: numa progressão tão rápida (24 horas) é essencial investigar causa compressiva ou vascular e indicar imagem de urgência (RM) e manejo imediato conforme etiologia.

Alternativa A: INCORRETA. Lesão na ponte (tronco encefálico) costuma apresentar sinais de paresia faciais, alterações de nervos cranianos (V a VIII), síndrome cruzada (déficit motor contralateral com sinais do nervo craniano ipsilateral) e frequentemente comprometimento da respiração ou consciência se extensa. Não gera um nível sensitivo bem delimitado em D10 nem inicia com paraparesia simétrica nas pernas acompanhada de anestesia até D10; portanto o padrão clínico descrito não é compatível com ponte.

Alternativa B: INCORRETA. Lesão no bulbo (medula oblonga) manifesta-se com sinais bulbares: disfagia, disfonia, disfunção dos pares cranianos inferiores (IX–XII), além de possíveis alterações respiratórias e de consciência. Novamente, não explica um nível sensitivo torácico (D10) nem início focal em uma perna com rápida evolução para ambas e comprometimento esfíncteriano típico de mielopatia torácica.

Alternativa C: INCORRETA. Doença do sistema nervoso periférico (nervos e raízes) costuma levar a déficit distal, distribuição em raiz ou plexo, sem um nível sensitivo torácico claro; reflexos são reduzidos/ausentes inicialmente e a perda sensorial tem padrão radicular ou em “luva/meia”. A síndrome da cauda equina pode cursar com incontinência, mas afeta raízes lombossacras (não produziria um nível sensitivo em D10) e geralmente apresenta dor radicular intensa e anestesia em sela. Por isso, o quadro descrito não é compatível com lesão puramente periférica.

Alternativa D: CORRETA. Lesão medular ao nível D10 explica perfeitamente: início em uma perna com rápida progressão para a outra, presença de nível sensitivo até D10 (anestesia que sobe até esse nível), paraparesia/plegia abaixo do nível e comprometimento autonômico (incontinência urinária e fecal). A evolução em 24 horas sugere quadro agudo (compressivo, isquêmico ou inflamatório) que exige RM de coluna e conduta imediata conforme causa (descompressão cirúrgica se compressiva, corticosteroide em determinadas etiologias, suporte neurológico). No fim das contas, a topografia é medular torácica ao nível de D10.

Resposta: Alternativa D