Dica do autor: Aqui o paciente é um caso clássico de choque hemorrágico instável com foco abdominal: queda de moto, rebaixamento de consciência (já intubado) e FAST positivo com grande quantidade de líquido. O que manda é controlar a hemorragia rapidamente — ou seja, laparotomia exploradora de urgência — e aplicar resuscitação tipo "damage control": evitar volumes excessivos de cristalóide que diluem fatores de coagulação e aumentam sangramento, iniciar transfusão hemostática precoce (estratégia balanceada de hemácias e plasma, incluindo plaquetas conforme necessidade) e ativar protocolo de transfusão maciça quando indicado. Um detalhe que faz toda diferença: a hipotensão permissiva, embora útil em sangramentos sem TCE, é contraindicada quando há traumatismo cranioencefálico grave porque a pressão arterial deve ser mantida para garantir perfusão cerebral. Em resumo: pouco cristalóide, transfusão precoce e cirurgia para controle da fonte hemorrágica — esse é o pulo do gato.

Alternativa A: INCORRETA. A ideia de dar apenas 1 litro de cristalóide é correta no sentido de limitar volumes, mas propor hipotensão permissiva aqui é erro grave pelo TCE com rebaixamento do nível de consciência. Em pacientes com lesão cerebral, manter pressão de perfusão é essencial; tolerância a pressão arterial baixa aumenta risco de isquemia cerebral. Além disso, a hipotensão permissiva não substitui a necessidade de hemostasia cirúrgica urgente neste cenário.

Alternativa B: INCORRETA. Infundir mais 3 litros de cristalóide é retrógrado: volumes grandes pioram sangramento por diluição e hipotermia/coagulopatia. Aguardar exames laboratoriais para começar transfusão também é inadequado em choque hemorrágico instável — transfusão hemostática precoce deve ser iniciada com ativação do protocolo de transfusão maciça quando houver grande perda estimada. Enquanto se organiza a cirurgia, não se perde tempo esperando laboratórios se o paciente está instável e com suspeita de hemorragia intra-abdominal significativa.

Alternativa C: INCORRETA. Aqui juntam-se dois erros: dar 3 litros de cristaloide (excesso) e aplicar hipotensão permissiva (contraindicado pelo TCE). Embora comece transfusão de hemácias e plasma — atitude correta — o excesso de cristaloide e a hipotensão permissiva tornam a estratégia inadequada para este doente instável com lesão cerebral associada.

Alternativa D: CORRETA. Limitar cristaloide (mais 1 L), iniciar transfusão de hemácias e plasma (hemostatic resuscitation / proporção equilibrada) e encaminhar para laparotomia é a estratégia correta. Bater o olho e saber: paciente instável com FAST positivo precisa controle cirúrgico da fonte e reposição sanguínea precoce; evitar grande volume de cristaloide previne piora da coagulopatia e edema, e não se deve aplicar hipotensão permissiva por causa do traumatismo craniano. Também é razoável iniciar ácido tranexâmico o mais cedo possível e ativar protocolo de transfusão maciça (incluindo plaquetas quando indicado) durante o transporte para o centro cirúrgico.

Resposta: Alternativa D