Nível de dificuldade: difícil
Dica do professor: Sobre os sangramentos de terceiro trimestre vamos relembrar alguns pontos importantes:
Vasa prévia: A vasa prévia é definida como sangramento dos vasos sanguíneos fetais que atravessam as membranas amnióticas passando pelo orifício interno do colo. Está associada à inserção anormal dos vasos fetais dentro das membranas. É uma causa rara de hemorragia, ocorrendo geralmente em gestantes com implantação baixa da placenta e inserção velamentosa de cordão. A perda sanguínea é de origem fetal, fato este que mostra a urgência do seu diagnóstico. As taxas de mortalidade fetal são altas, ao redor de 50%.
Acretismo placentário e placenta prévia: Os principais fatores de risco para o acretismo placentário são a cesárea anterior, curetagem uterina, miomectomia, cirurgia vídeo-histeroscópica, idade materna acima de 35 anos e multiparidade. De todos os fatores de risco, o crescente aumento das cesarianas é o que contribui para o aumento da associação placenta prévia e o acretismo.
A placenta prévia, por sua vez, aumenta o risco de prematuridade, sofrimento fetal agudo, parto cesárea e rotura prematura de membranas ovulares.
O sangramento da placenta prévia geralmente é em pequena quantidade, vermelho vivo, progressivo, não associada a sofrimento fetal imediato. Com o passar do tempo, o sangramento tende a se agravar em volume e frequência.
Descolamento prematuro de placenta: De acordo com a FEBRASGO, o descolamento prematuro de placenta (DPP) é a separação da placenta normalmente inserida, de forma parcial ou completa, antes do nascimento do feto. Os achados clínicos principais são sangramento vaginal e dor abdominal, muitas vezes, acompanhados por contrações uterinas hipertônicas e um padrão de frequência cardíaca fetal não tranquilizador. O DPP prévio é o fator de risco mais importante para o descolamento, com riscos de recorrência de 10 a 15 vezes maiores. As síndromes hipertensivas, por sua vez, representam a condição clínica de maior risco.
Rotura uterina: Tem como principal fator de risco a cicatriz uterina prévia. É um sangramento que ocorre após dor abdominal intensa, seguida de alívio imediato, com sofrimento fetal grave.
No caso apresentado pela banca, a única informação disponível é a ocorrência de sangramento após relação e a história prévia de curetagens uterinas. Diante disso, por enfatizar o fator de risco importante para placenta prévia, a principal hipótese para o sangramento seria ela. Entretanto, a banca considerou como resposta correta o descolamento prematuro de membranas ovulares, possivelmente por, na ausência de outras informações sobre o sangramento, ser considerado pela sua maior prevalência. Apesar disso, no diagnóstico de DPP a hipertonia uterina e sofrimento fetal são características clínicas importantes e que devem ser abordadas pela banca.
Resposta correta, letra D.