Dica do autor: A gestação ectópica ocorre quando um óvulo fertilizado se implanta fora da cavidade uterina, mais comumente na tuba uterina. O diagnóstico é baseado em uma combinação de níveis de beta-HCG e achados de imagem. O tratamento da gravidez ectópica pode ser expectante, medicamentoso (com metotrexato) ou cirúrgico.

Segundo o Manual de gestação de alto risco do Ministério da Saúde (2022), os critérios para conduta expectante são: 

• Pouca dor ou sangramento;
• Confiabilidade na gestante para seguimento;
• Nenhuma evidência de rotura tubária;
• Nível de BHCG <2.000 mUI/ml e em queda;
• Massa ectópica ou anexial <3 cm ou não detectável;
• Ausência de atividade cardíaca embrionária;
• Estabilidade hemodinâmica.

Os critérios para uso do metotrexato são: 

• Sinais vitais estáveis e pouca sintomatologia;
• Ausência de contraindicação médica para a terapia (enzimas hepáticas normais, hemograma e plaquetas normais);
• Gravidez ectópica íntegra;
• Ausência de atividade cardíaca embrionária;
• Massa ectópica <3,5cm;
• Níveis séricos de BHCG <5.000mUI/ml.

Na ausência de critérios para conduta expectante ou medicamentosa, está indicada a conduta cirúrgica, preferencialmente por laparoscopia. A laparotomia exploradora deverá ser realizada em casos de gestação ectópica rota com instabilidade hemodinâmica.

A paciente apresenta quadro clínico e ultrassonográfico compatível com gestação ectópica íntegra, com massa anexial heterogênea medindo 4,0cm e níveis de Beta-hCG de 3500 mUI/mL. Nessas condições, o tratamento cirúrgico é o mais indicado, pois o tratamento medicamentoso com metotrexato tem menores taxas de sucesso quando a massa ectópica é grande ou o hCG é elevado. Como a paciente está hemodinamicamente estável, a laparoscopia é a via de escolha, pois é menos invasiva, oferece menor morbidade e proporciona melhor recuperação pós-operatória. 

Alternativa A: CORRETA. A laparoscopia é indicada para abordagem da gestação ectópica em pacientes estáveis, com achados clínicos, laboratoriais e de imagem que não atendam aos critérios para conduta expectante ou tratamento medicamentoso.

Alternativa B: INCORRETA. A laparotomia de urgência é indicada para casos de ruptura tubária com instabilidade hemodinâmica, o que não é o caso aqui, pois a paciente está estável.

Alternativa C: INCORRETA. O tratamento com metotrexato é indicado em casos de imagem anexial <3,5 cm, o que não se aplica ao caso apresentado.

Alternativa D: INCORRETA. Alta hospitalar sem intervenção seria arriscada diante de um diagnóstico de gestação ectópica com massa significativa e risco de ruptura iminente.

Alternativa E: INCORRETA. A conduta expectante só é aceitável em casos que estão evoluindo para resolução espontânea, com imagem anexial <3,0cm e Beta-hCG < 2000 mUI/mL e em queda, o que não é o caso aqui.

Resposta correta: Alternativa A

Referências:

• Cunningham, F. G., Leveno, K. J., Bloom, S. L., Spong, C. Y., & Dashe, J. S. (2018). Williams Obstetrícia (25ª ed.). McGraw-Hill Education.
• Ministério da Saúde. (2013). Diretrizes Nacionais de Assistência ao Pré-Natal de Alto Risco.
• Barnhart, K. T. (2009). "Clinical practice. Ectopic pregnancy." New England Journal of Medicine, 361(4), 379-387.