Dica do autor: Na gestação, o manejo de trombose venosa demanda proteger mãe e feto. O pulo do gato é lembrar que anticoagulantes que atravessam a placenta e têm efeitos teratogênicos devem ser evitados; por outro lado, a heparina (especialmente a de baixo peso molecular) não atravessa a placenta e é a opção de escolha para terapia plena. O objetivo imediato é anticoagular em dose terapêutica para evitar progressão trombótica, embolia pulmonar e complicações maternas, mantendo vigilância obstétrica. Em situações específicas — falha da anticoagulação, contraindicação absoluta ao anticoagulante ou trombose com risco iminente de perda de membro (phlegmasia) — outras medidas (filtro de veia cava, trombólise ou procedimentos endovasculares) podem ser consideradas, porém com cautela e equipe multidisciplinar. Planejamento peri e pós-parto é essencial: a anticoagulação costuma ser mantida por pelo menos três meses e até seis semanas após o parto, e a transição para anticoagulantes orais só é feita quando seguro para o binômio mãe-bebê.

Alternativa A: INCORRETA. Varfarina é teratogênica, atravessa a placenta e pode causar síndrome fetal da varfarina (devastadora sobretudo entre 6 e 12 semanas, mas também problemas fetais tardios). Além disso, seu manejo é mais complexo na gestante devido às variações farmacocinéticas e necessidade de monitorização; por isso não é escolha para anticoagulação inicial durante a gravidez. Após o parto, a varfarina pode ser considerada se a paciente não estiver amamentando ou mesmo durante amamentação em muitas situações, mas isso é decisão posterior — não a primeira conduta na 20ª semana.

Alternativa B: CORRETA. Heparina de baixo peso molecular em dose terapêutica é o tratamento de escolha para trombose venosa em gestantes. Não atravessa a placenta, tem perfil de segurança melhor que a heparina não fracionada em relação a complicações sistêmicas e permite administração subcutânea com posologia baseada no peso. Monitorização rotineira de anti‑Xa não é necessária na maioria dos casos, mas deve ser considerada em obesas, insuficiência renal grave, doses extremas ou situações específicas. O manejo inclui anticoagulação imediata e manutenção por no mínimo três meses e até seis semanas após o parto.

Alternativa C: INCORRETA. O implante de filtro de veia cava inferior é reservado para casos em que a anticoagulação está contraindicada (sangramento ativo grave) ou quando há falha comprovada da anticoagulação (trombo progressivo apesar de terapia adequada). Colocar filtro de rotina em gestante com DVT ilíaca não é indicado — além dos riscos do procedimento, há riscos para a gestação e o filtro traz complicações a médio e longo prazo. Em resumo: é ferramenta de salvamento, não primeira linha.

Alternativa D: INCORRETA. A trombólise endovenosa ou dirigida por cateter pode ser eficaz em tromboses iliofemorais extensas com risco de síndrome compartimental ou perda de membro, e pode reduzir o risco de síndrome pós-trombótica; entretanto, na gestação é medida excepcional devido ao risco hemorrágico materno e fetal. Só é cogitada em centros especializados, com avaliação de risco/benefício e quando a ameaça à perviedade ou ao membro for iminente e outras medidas não forem suficientes. Para a maioria dos casos (inclusive a presente paciente), a anticoagulação com HBPM é suficiente e mais segura.

Resposta: Alternativa B