Dica do autor: A síndrome de von Willebrand adquirida (AVWS) é um distúrbio hemostático que surge pela perda funcional do fator von Willebrand em pacientes sem história prévia familiar. O pulo do gato aqui é entender os mecanismos: anticorpos neutralizantes ou opsonizantes que aumentam a depuração do vWF, adsorção do vWF em células neoplásicas ou próteses e degradação aumentada em situações de alto cisalhamento (ex.: estenose aórtica, dispositivos cardíacos). Clinicamente aparece como sangramentos mucocutâneos (epistaxe, gengivorragia, sangramentos pós-procedimento) e, no laboratório, observa-se redução do antígeno de vWF, redução da atividade (ristocetina cofactor) e perda dos multímeros de alta massa quando o mecanismo é por cisalhamento ou proteólise. Na prática clínica, as causas mais frequentemente encontradas são neoplasias linfoproliferativas — pense em gamopatias monoclonais, mieloma, doença linfocítica crônica — em que o tumor produz proteínas que se ligam ao vWF ou geram anticorpos que o eliminam. O tratamento tem sempre que mirar a causa de base (tratar a doença linfoproliferativa, corrigir uma prótese valvar ou dispositivo) e, para controle agudo do sangramento, usar DDAVP quando eficaz, concentrados contendo vWF, ou imunoglobulina IV em casos de autoanticorpos. Fique ligado: cardiopatias valvares e dispositivos também aparecem com frequência, mas, no fim das contas, a associação mais clássica e prevalente é com doenças linfoproliferativas.

Alternativa A: INCORRETA. Doenças cardiovasculares (especialmente estenose aórtica grave e circulação com dispositivos de assistência ventricular) são causas reconhecidas de AVWS por aumento do estresse de cisalhamento que fragmenta os multímeros de vWF. Porém, embora importantes clinicamente (ex.: síndrome de Heyde), não são a associação mais comum quando se analisa grandes séries de AVWS — portanto não é a melhor resposta para a pergunta que busca a etiologia mais provável.

Alternativa B: INCORRETA. Alterações tireoidianas, sobretudo o hipotireoidismo, podem diminuir a produção de vWF e levar a sangramentos em alguns casos, mas essa associação é menos frequente como causa de AVWS em comparação com neoplasias linfoproliferativas. Então, apesar de possível, não é a causa mais provável em uma coorte ampla.

Alternativa C: INCORRETA. Doenças mieloproliferativas (por exemplo, trombocitemia essencial) também podem se associar à disfunção do vWF — às vezes por adsorção em plaquetas aumentadas ou consumo — e costumam aparecer entre as causas de AVWS. Ainda assim, na comparação das frequências relatadas, elas ficam atrás das doenças linfoproliferativas como causa mais comum.

Alternativa D: CORRETA. As doenças linfoproliferativas são a causa mais frequentemente identificada na síndrome de von Willebrand adquirida. Gamopatias monoclonais, mieloma múltiplo, linfoma e leucemia linfocítica crônica geram proteínas monoclonais ou anticorpos que se ligam ao vWF, promovendo sua depuração ou inativação, ou promovem adsorção do vWF nas células neoplásicas — esse é o mecanismo principal por trás da alta prevalência dessa associação.

Alternativa E: INCORRETA. Doenças autoimunes podem causar AVWS via anticorpos antifator von Willebrand e representam uma causa importante e tratável (resposta a imunossupressão e IVIG), porém, em termos de frequência absoluta nas coortes descritas, são menos comuns que as doenças linfoproliferativas como causa de AVWS.

Resposta: Alternativa D