Dica do autor: A fibrilação atrial (FA) de início recente pede que a gente pense primeiro em duas coisas: estabilidade hemodinâmica e risco tromboembólico. Se o paciente estiver instável (hipotensão, angina, insuficiência cardíaca aguda, síncope), a cardioversão elétrica imediata é mandatório. Se estiver estável, avalia-se tempo de início: quando <48 horas, a cardioversão (elétrica ou farmacológica) é uma opção razoável; quando ≥48 horas ou início desconhecido, é preciso excluir trombo no AE (por TEE) ou anticoagular por 3 semanas antes da cardioversão. Independente da conduta de cardioversão, o controle da resposta ventricular é importante — betabloqueador ou bloqueador cálcio não di-hidropiridínico são as opções de primeira linha para controle agudo da frequência. A anticoagulação para prevenção de AVC deve ser baseada no escore de risco (CHA2DS2-VASc). No fim das contas, em paciente idoso com FA recente e sintomas, encaminhar para avaliação especializada/urgência para decidir cardioversão e manejo periprocedimento é a melhor postura.

Alternativa A: INCORRETA. Trocar o captopril por propranolol não resolve o problema agudo. Primeiro, a troca de anti-hipertensivo não é indicada como tratamento da FA; segundo, propranolol é um betabloqueador não seletivo, com maior risco de efeitos adversos em idosos (p.ex. broncoespasmo) e não é a primeira escolha isolada para controle urgente de resposta ventricular quando comparado a betabloqueadores cardioseletivos ou a bloqueadores de canal de cálcio IV em algumas situações. Além disso, deixar de encaminhar para avaliação imediata ignora a possibilidade de cardioversão e o manejo do risco tromboembólico.

Alternativa B: CORRETA. Encaminhar para a emergência para avaliação da possibilidade de cardioversão é a conduta mais adequada. Numa FA de início recente e com sintoma importante (palpitações intensas, FC rápida), a avaliação em ambiente de urgência permite decidir entre cardioversão elétrica imediata (se instabilidade) ou cardioversão elétrica/farmacológica se adequado, com monitorização e anticoagulação periprocedural quando indicada. Além disso, na emergência é possível fazer avaliação rápida de causa, controle inicial da frequência e iniciar anticoagulação conforme risco tromboembólico — tudo isso com segurança. Fique ligado: mesmo que o início seja recente, esse paciente tem alto risco de AVC pelo escore (idade ≥75 anos já soma 2 pontos) e provavelmente precisará anticoagulação.

Alternativa C: INCORRETA. Prescrever digoxina como primeira medida no cenário agudo é pouco apropriado. A digoxina tem início de ação lento e é less eficaz quando há alta atividade simpática (situações agitadas, dor, estresse), que costuma acompanhar FA de início súbito. Ela pode ser útil como adjuvante em pacientes com insuficiência cardíaca e resposta ventricular controlada em repouso, mas não é a melhor opção para controle rápido da frequência em um idoso sintomático na atenção primária.

Alternativa D: INCORRETA. Adotar conduta expectante e reavaliar só em 7 dias é arriscado. Primeiro, o paciente está sintomático e em idade avançada, com risco tromboembólico elevado — aguardar pode aumentar risco de complicações e atrasar uma cardioversão que poderia ser feita de forma segura. Segundo, o controle da frequência e a avaliação para anticoagulação precisam ser feitos precocemente. Espere-se que alguns episódios revertam espontaneamente, mas a estratégia expectante só é aceitável com monitorização e plano claro; não é a melhor opção isolada aqui.

Resposta: Alternativa B