Dica do autor: A polipose adenomatosa familiar (PAF) é uma síndrome hereditária com penetrância praticamente completa: quase todos os portadores desenvolvem numerosos adenomas no cólon e reto, com risco muito alto e precoce de transformação maligna. O ponto-chave é que o reto raramente fica ileso — deixar retal significa deixar tecido com potencial carcinogênico. Por isso a estratégia profilática é remover o epitélio colônico e retal em momento oportuno. Na prática, busca-se equilibrar oncologia e qualidade de vida: a proctocolectomia total elimina o tecido em risco; a confecção de um reservatório ileal em "J" com anastomose ileorectal substitui a função de armazenamento e permite evacuação transanal, evitando estomia permanente e preservando continência em boa parte dos pacientes. O pulo do gato é saber quando indicar o procedimento com pouch (preferível na maioria dos casos) versus quando deixar uma ileostomia definitiva (por exemplo, doença perianal, função anal comprometida, sérias comorbidades ou falha técnica). Colectomias que preservem o reto não são aceitáveis como profilaxia definitiva na PAF, pois o risco de câncer retal permanece muito elevado.

Alternativa A: INCORRETA. A cirurgia de Miles (ressecção abdominoperineal) remove reto e ânus e resulta em colostomia permanente. Embora oncologicamente eficaz em tumores retais selecionados, não é a primeira escolha como cirurgia profilática na PAF porque sacrifica o esfíncter anal e impõe estomia definitiva desnecessária quando existe a possibilidade de conservar a continência com um reservatório ileal. Em resumo: muito agressiva para profilaxia quando há opção de preservar função anorretal.

Alternativa B: CORRETA. A proctocolectomia total com reservatório ileal em "J" é o procedimento de escolha profilática na PAF em pacientes elegíveis. Remove todo o epitélio colônico e retal, diminuindo quase totalmente o risco de adenocarcinoma, e restaura trânsito intestinal por meio do reservoir ileal, permitindo evacuação via ânus e evitando estomia permanente na maioria dos casos. Tem bom equilíbrio entre controle oncológico e qualidade de vida, sendo a opção padrão quando as condições locais e clínicas permitem a confecção do pouch.

Alternativa C: INCORRETA. A proctocolectomia total com ileostomia terminal também remove cólon e reto e é segura do ponto de vista oncológico, porém resulta em estomia ileal permanente. É uma alternativa razoável apenas quando a confecção do reservatório não é possível (complicações locais, função do esfíncter comprometida, paciente não apto à maior cirurgia ou preferência/necessidade de estomia). Para a maioria dos pacientes jovens com PAF, o reservatório em "J" é preferível pela melhor qualidade de vida.

Alternativa D: INCORRETA. A colectomia total com anastomose colorretal preserva o reto, deixando o epitélio retal suscetível ao desenvolvimento de adenomas e câncer. Na PAF isso não é aceitável como medida profilática definitiva, pois o risco residual no reto permanece muito elevado e demandaria vigilância intensa e retoctomias subsequentes em muitos casos. Portanto, não é a técnica adequada para profilaxia em PAF.

Resposta: Alternativa B