Dica do autor: A aferição da pressão arterial deve ser realizada a partir dos três anos de idade pelo menos uma vez por ano, exceto na presença de fatores de risco para hipertensão arterial (como malformações renais, cardiopatias congênitas, prematuridade < 32 semanas, muito baixo peso ao nascer, cateterismo umbilical e doenças associadas à hipertensão arterial, como neurofibromatose, esclerose tuberosa e anemia falciforme), que indicam a avaliação da pressão arterial desde o nascimento. A pressão arterial deve ser aferida em toda consulta apenas na presença de comorbidades, como obesidade, doença renal e coartação de aorta.

A avaliação da pressão arterial na pediatria tem uma série de peculiaridades, a começar pela escolha do manguito ideal, que deve ter a largura correspondente a 40% da circunferência braquial (aferida no ponto médio da distância entre o acrômio e o olécrano) e o comprimento correspondente a 80 a 100% da circunferência braquial. Uma vez em posse do manguito adequado, a aferição deve ocorrer da forma habitual (idealmente no membro superior direito) e os valores obtidos analisados de acordo com a idade, o sexo e a estatura do paciente, utilizando-se de tabelas de referência. Por fim, a classificação da pressão arterial é dada de acordo com o percentil da pressão arterial obtido pela tabela de referência que leva em consideração a idade, o sexo e a estatura do paciente.

Em crianças de 1 a 13 anos consideramos pressão arterial normal se abaixo do percentil 90, pressão arterial eleva se entre os percentis 90 e 95 ou PA 120/80 mmHg (o que for menor) e hipertensão arterial se os valores estiverem acima do percentil 95 para o sexo, a idade e a estatura. Nesse caso temos uma paciente de 7 anos que apresenta a estatura próxima do percentil 50 e que foi submetida a aferição da pressão arterial em ambos os membros superiores e no membro inferior direito. Por que isso foi feito? Vamos lembrar que algumas causas de hipertensão secundária cursam com variação da pressão arterial e do pulso entre os membros, é o caso da coartação de aorta, que se manifesta pela ausência ou diminuição da amplitude dos pulsos arteriais nos membros inferiores associado a presença de pulsos amplos e hipertensão arterial nos membros superiores. Note que não é esse ao caso, sendo a pressão arterial dos membros superiores inclusive discretamente inferior aquela obtida no membro inferior, o que é normal.

Vamos usar então as medidas de membros superiores para classificar a pressão arterial, já que as tabelas normativas levam em consideração (por definição) as medidas de pressão no braço direito. Ao analisarmos a tabela fornecida veremos que ambas a PA sistólica pode ser considerada normal (abaixo do percentil 90, que é de 109 mmHg) e a PA diastólica é considerada elevada, já que se encontra entre os percentis 90 e 95 (70 e 73 mmHg, respectivamente). Como devemos usar a maior medida para a classificação da pressão arterial temos que essa paciente pode ser classificação como portadora de pressão arterial elevada.

E qual deve ser a conduta? De acordo com o último consenso liberado pela Sociedade Brasileira de Pediatria em 2019, portadores de pressão arterial elevada devem repetir a aferição da pressão arterial após 6 meses da medida inicial e, caso a alteração seja mantida, devem ser submetidos a uma 3ª aferição após 6 meses. Note que estamos no momento da segunda medida da pressão arterial, já que essa paciente já tinha sido submetida à avaliação clínica (com os mesmos parâmetros) há 6 meses. Nesta consulta, também devemos orientar modificações de estilo de vida, principalmente com relação à orientação de uma alimentação saudável e atividade física. Se na próxima consulta em 6 meses a paciente persistir com a pressão arterial elevada (3ª medida) aí sim estará indicada a solicitação de MAPA (monitorização ambulatorial de pressão arterial), avaliação diagnóstica e até encaminhamento para o cardiologista.

Vamos às alternativas:

Alternativa A: CORRETA. Conforme dica do autor.

Alternativa B, C, D e E: INCORRETAS. A nova medida de pressão arterial deve ser realizada em 6 meses e não há necessidade de exames complementares no momento.

Resposta: Alternativa A.