Dica do autor: Metformina age reduzindo a produção hepática de glicose e aumentando a sensibilidade periférica à insulina. Ela é eliminada quase que exclusivamente pelos rins, sem biotransformação significativa, e pode, em situações de acúmulo, favorecer o desenvolvimento de acidose láctica — um evento raro, mas grave. O pulo do gato para usar metformina com segurança é entender as situações que promovem hipóxia tecidual ou diminuição da depuração renal: qualquer quadro que gere hipoperfusão, hipoxemia ou insuficiência renal aumenta o risco de acúmulo e de acidose. Hoje em dia, a prática é individualizar pelo eGFR (cuidado quando <45 mL/min/1,73 m2 e contraindicação clara quando <30), mas muitos exames de residência ainda cobram o critério clássico de creatinina sérica. Além disso, há momentos nos quais se suspende o remédio, como em contraste iodado, procedimentos cirúrgicos ou estado de insuficiência aguda (sepse, insuficiência respiratória aguda, IAM instável), porque o risco de acidose aumenta. Fique ligado: alcalose não é motivo para suspender metformina; já hipoxia, hipercapnia e estados que predispõem à acidose são sinais de alerta.

Alternativa A: INCORRETA. Alcalose, por si só, não é uma contraindicação para metformina. O risco principal é a acidose láctica; portanto, uma condição de alcalose metabólica não aumenta o risco específico associado à metformina. Não confunda: é a presença de acidose ou de fatores que predisponham à acidose/hipóxia que contraindicam o uso.

Alternativa B: INCORRETA. "Cardiopatia isquêmica" em termos gerais não é uma contraindicação absoluta. Porém, situações de cardiopatia isquêmica aguda ou descompensada (infarto recente, insuficiência cardíaca com hipoperfusão/hipóxia) aumentam o risco de acidose e exigem suspensão da metformina. Paciente com doença coronariana estável pode continuar, com avaliação clínica e renal adequada.

Alternativa C: INCORRETA. Hipercapnia é sinal de insuficiência respiratória e, portanto, de risco de hipoventilação e hipóxia tecidual — condições que favorecem acidose láctica. Por isso, hipercapnia é, na prática, uma situação em que a metformina deve ser evitada. Mesmo sendo uma contraindicação importante, não é a alternativa escolhida pela questão como a correta (a banca optou pelo critério clássico de creatinina sérica).

Alternativa D: INCORRETA. Pancreatite aguda não é uma contraindicação farmacológica direta da metformina em si, mas durante um episódio agudo pode haver desordens hemodinâmicas, necessidade de jejum, sepse ou insuficiência orgânica que justificam interromper o medicamento temporariamente. No fim das contas, pancreatite isolada não é o critério clássico usado para proibir metformina.

Alternativa E: CORRETA. O critério clássico ensinado em provas é a creatinina sérica elevada (>1,5 mg/dL), porque reflete redução da depuração renal e risco de acúmulo do fármaco com aumento da chance de acidose láctica. Hoje a prática evoluiu para usar o eGFR como parâmetro (cautela quando <45 mL/min/1,73 m2 e contraindicação franca quando 1,5 mg/dL como situação na qual a metformina NÃO está indicada.

Resposta: Alternativa E