Dica do autor: O pulo do gato aqui é reconhecer a tríade clínica clássica: eritema nodoso + adenopatia hilar bilateral + reação tuberculínica negativa. Esse conjunto lembra imediatamente a forma aguda da sarcoidose — o chamado quadro de Lofgren — que costuma apresentar bom prognóstico e evidências de resposta imune alterada (anergia cutânea). Na sarcoidose temos granulomas não caseosos em órgão(s) acometido(s), comprometimento pulmonar com linfonodos hiliares simetricamente aumentados e manifestações sistêmicas como febre e artralgias. O eritema nodoso é uma panniculite reativa, não uma lesão granulomatosa direta, e costuma surgir em processos granulomatosos e infecciosos, mas a combinação com adenomegalia hilar bilateral e PPD negativo favorece sarcoidose. Exames auxiliares que ajudam a confirmar: radiografia/TC de tórax com adenomegalia hilar bilateral, biópsia de linfonodo ou do tecido acometido mostrando granulomas não caseosos, e achados laboratoriais compatíveis (elevação de ACE e, às vezes, hipercalcemia), lembrando sempre que o diagnóstico final é anatomopatológico associado ao quadro clínico e à exclusão de outras causas.

Alternativa A: CORRETA. Sarcoidose é a explicação clássica para a tríade mencionada. O quadro de Lofgren — eritema nodoso, adenopatia hilar bilateral e poliartrite/artralgia — é praticamente uma assinatura clínica da sarcoidose aguda, com evolução frequentemente auto limitada. A negatividade ao PPD decorre da anergia celular que ocorre em muitos pacientes com sarcoidose, o que torna o teste tuberculínico falso-negativo; por isso, bater o olho no conjunto já direciona para sarcoidose como primeira hipótese diagnóstica.

Alternativa B: INCORRETA. Paracoccidioidomicose é uma micoses sistêmica endêmica que costuma apresentar lesões orais características, linfadenopatia supurativa e comprometimento pulmonar crônico com fibrose; não é típica a tríade eritema nodoso + adenopatia hilar bilateral + PPD negativo. O diagnóstico é feito por identificação do fungo nas lesões e a apresentação clínica difere bastante da sarcoidose aguda.

Alternativa C: INCORRETA. Leishmaniose cutânea causa úlceras locais e a visceral cursa com febre, hepatosplenomegalia e citopenias; nenhuma das formas costuma se apresentar com adenopatia hilar bilateral associada a eritema nodoso e PPD negativo como quadro orientador. Portanto, é uma hipótese muito improvável para esse conjunto clínico.

Alternativa D: INCORRETA. Histoplasmose pulmonar pode simular doenças granulomatosas e causar adenomegalia mediastinal/hilar, mas geralmente há história de exposição a solo com guano, quadro respiratório/infeccioso ou sinais sistêmicos compatíveis, e o diagnóstico depende da identificação do fungo em escarro, cultura ou biópsia. A combinação clássica com eritema nodoso e PPD persistentemente negativo é menos típica do que em sarcoidose; por fim, a biópsia nessa situação costuma distinguir histoplasmose (com identificação de fungos) de sarcoidose (granulomas não caseosos sem microrganismos).

Alternativa E: INCORRETA. Tuberculose primaria pode cursar com adenopatia hilar, mas o teste tuberculínico costuma ser positivo em muitos casos (ou converter após contato), e os granulomas da tuberculose tendem a ser caseosos. Além disso, a associação eritema nodoso + adenopatia hilar bilateral + PPD negativo é muito mais sugestiva de sarcoidose; claro que em pacientes anérgicos ou imunossuprimidos a PPD pode falhar, mas no cenário descrito a melhor resposta é sarcoidose.

Resposta: Alternativa A