Dica do autor: O manejo da cetoacidose diabética (CAD) envolve reposição volêmica, insulinoterapia e monitorização eletrolítica cuidadosa, sendo essencial reconhecer particularidades farmacológicas recentes que podem alterar a apresentação clássica da doença, como o uso de inibidores de SGLT2.

• Desidratação na CAD: é achado constante e significativo, decorrente da diurese osmótica induzida pela hiperglicemia; a reposição volêmica inicial deve ser feita preferencialmente com soro fisiológico 0,9% (isotônico), e não solução hipotônica, para restaurar adequadamente o volume intravascular.
• Critérios para suspensão da insulinoterapia contínua: a insulinoterapia intravenosa não deve ser suspensa apenas pelo valor da glicemia atingir 200 mg/dL; a resolução da CAD depende da normalização de critérios ácido-básicos (pH >7,3, bicarbonato ≥15-18 mEq/L, ânion gap normalizado), sendo necessário associar soro glicosado à infusão de insulina quando a glicemia atinge esse valor, mantendo a insulina em infusão até resolução completa da acidose, e não suspendendo-a precocemente apenas pelo controle glicêmico isolado.
• Cetoacidose euglicêmica associada a inibidores de SGLT2: os inibidores de SGLT2 (gliflozinas) podem estar associados ao desenvolvimento de cetoacidose diabética com glicemia normal ou apenas discretamente elevada (cetoacidose euglicêmica), fenômeno explicado pelo aumento da lipólise e da cetogênese hepática associado à redução da secreção de insulina e ao estímulo ao glucagon, mecanismo que pode ocorrer mesmo com glicemias não tão elevadas, sendo particularmente relevante em pacientes com reserva pancreática comprometida (como diabéticos tipo 1 ou LADA), exigindo alto índice de suspeição clínica mesmo diante de glicemia não muito alterada.
• Comportamento do potássio na CAD: ao contrário do descrito na alternativa, os níveis de potássio tendem a cair com o início da insulinoterapia (pela redistribuição do potássio para o meio intracelular, estimulada pela insulina), e não subir, sendo essencial a monitorização cuidadosa e reposição de potássio antes ou durante a insulinoterapia, para evitar hipopotassemia grave e arritmias associadas.

Alternativa A: INCORRETA. A desidratação é achado frequente e importante na CAD, decorrente da diurese osmótica; a reposição volêmica deve ser feita preferencialmente com solução isotônica (soro fisiológico 0,9%), e não hipotônica.

Alternativa B: INCORRETA. A suspensão da insulinoterapia contínua não deve se basear apenas no valor da glicemia (200 mg/dL); a resolução da CAD depende de critérios ácido-básicos (pH, bicarbonato, ânion gap), sendo necessário associar soro glicosado à insulina, e não suspender a infusão prematuramente.

Alternativa C: CORRETA. O uso de inibidores de SGLT2 (gliflozinas) em pacientes com comprometimento da função pancreática pode estar associado ao desenvolvimento de cetoacidose euglicêmica, complicação relevante que exige alta suspeição clínica mesmo com glicemias não muito elevadas.

Alternativa D: INCORRETA. Os níveis séricos de potássio tendem a cair, e não subir, com o início da insulinoterapia, pela redistribuição do potássio para o meio intracelular estimulada pela insulina, sendo esse o motivo da necessidade de monitorização e reposição cuidadosa de potássio durante o tratamento da CAD.

Resposta: Alternativa C