Dica do autor: No pós‑parto imediato, o sangramento excessivo é uma emergência obstétrica e o pulo do gato para quem atende é pensar nas quatro grandes causas — as 4 "T": Tone (atonia uterina), Tissue (restos placentares e acretismo), Trauma (lacerações do canal de parto) e Thrombin (coagulopatias). Bater o olho no contexto clínico ajuda: se o útero está flácido e grande, a culpa é da tonicidade; se o útero está firme e o sangramento continua, pense em trauma ou acretismo; se há sangramento disseminado e sangramentos em outros locais, pense em coagulopatia. A atonia uterina é responsável pela maioria dos casos (cerca de 60–80%) e o manejo segue uma sequência lógica: reanimação, massagem uterina imediata, uterotônicos (oxitocina como primeira linha, seguidos de misoprostol, ergóticos e/ou carbetocina conforme o cenário), tranexâmico precocemente quando indicado, e medidas mecânicas (balão intrauterino) ou cirúrgicas (técnicas de compressão, ligadura de artérias, histerectomia) se falha terapêutica. A prevenção é prática: manejo ativo do terceiro estágio com oxitocina profilática, identificação de fatores de risco (hiperdistensão, trabalho de parto prolongado, múltiplas gestações, cesárea prévia etc.) e preparação de banco sanguíneo quando necessário. No fim das contas, reconhecer rapidamente a atonia e iniciar medidas dirigidas salva vidas.

Alternativa A: INCORRETA. Lacerações do trajeto (vulva, vagina, colo, cérvix ou útero) são causa clássica de hemorragia pós‑parto por trauma. Clinicamente costumam apresentar útero contraído, com sangramento “focal” vindo do canal. A diferença prática é que, ao palpar, o útero está firme — a origem é uma lesão que precisa ser visualizada e suturada. São responsáveis por uma parcela significativa, mas bem menor que a atonia; além disso, o reconhecimento e o reparo costumam controlar rapidamente a hemorragia quando feitos corretamente.

Alternativa B: INCORRETA. Acretismo placentário (placenta increta/percreta) causa hemorragia grave e muitas vezes necessitando histerectomia, principalmente quando associada a placenta prévia e cesarianas prévias. Porém, trata‑se de uma causa menos frequente na população geral do pós‑parto imediato. É importante suspeitar quando há placenta retida de difícil desprendimento, trajetórias cirúrgicas uterinas prévias ou imagem sugestiva no pré‑natal — o manejo costuma ser mais complexo e pode ser programado em centros de referência quando diagnosticado antes do parto.

Alternativa C: INCORRETA. Coagulopatias primárias ou secundárias (por exemplo, CID associada a descolamento prematuro da placenta, embolia de líquido amniótico, septicemia ou grandes transfusões) são causas críticas de sangramento, mas raras como primeira causa isolada do sangramento pós‑parto. Quando presentes, o quadro geralmente mostra sangramentos em múltiplos sítios e sinais laboratoriais de disfunção hemostática, exigindo correção com hemoderivados e tratamento da causa subjacente.

Alternativa D: CORRETA. Atonia uterina é a principal causa de hemorragia pós‑parto, correspondendo a cerca de 70% dos casos. O mecanismo é falha da contração das fibras miometriais, deixando vasos uteroplacentários desprotegidos. Fatores de risco clássicos: hiperdistensão uterina (gemelaridade, macrossomia, polidrâmnio), parto prolongado ou rápido, indução/ocitocina prolongada, anestesia geral, multiparidade elevada, infecção intrauterina e uso de sulfato de magnésio. O tratamento é imediato: massagem bimanual + oxitocina IV, adicionar tranexâmico e outros uterotônicos conforme necessidade, uso de balão intrauterino como ponte e intervenções cirúrgicas caso falhe, sempre com suporte hemodinâmico e transfusional.

Resposta: Alternativa D