Dica do autor: Derrame parapneumônico é uma sequência inflamatória do espaço pleural desencadeada por pneumonia ou abscesso pulmonar. O processo costuma evoluir em três fases: I - exsudativa (líquido estéril, baixa celularidade e sem loculações, muitas vezes reabsorvível com antibioticoterapia); II - fibrinopurulenta (há extravasamento de proteínas, depósito de fibrina, formação de septos/loculações e maior probabilidade de cultura positiva); III - organizadora (membrana fibrótica e pleura espessada, com comprometimento da expansão pulmonar). O diagnóstico e a conduta baseiam‑se na avaliação clínica e no exame do líquido pleural: aspecto, contagem celular, bioquímica (pH < 7,2; glicose baixa; LDH elevado) e cultura/Gram. A toracocentese diagnóstica é indicada em praticamente todos os derrames associados à pneumonia, salvo quando muito pequenos ou tecnicamente impraticáveis. Indicações de drenagem incluem líquido purulento (empiema), pH pleural < 7,2, glicose < 60 mg/dL, presença de septações significativas ou cultura/Gram positiva. Em relação ao tratamento da fase fibrinopurulenta, além dos antibióticos e do dreno torácico, o uso intrapleural de agentes fibrinolíticos tem papel, mas deve ser entendido com parcimônia: fibrinolíticos isolados mostraram resultados inconsistentes; a combinação de trombolítico com DNase demonstrou redução de loculações, tempo de drenagem e necessidade de cirurgia em estudos clínicos. Na fase organizadora, muitas vezes o recurso definitivo é a decorticação cirúrgica, pois o tecido fibrótico impede a reexpansão pulmonar.

Alternativa A: CORRETA. É verdade: o termo parapneumônico define justamente o derrame pleural que ocorre como complicação de pneumonia ou de abscesso pulmonar. Esse é o contexto clínico clássico que deve sempre levantar a suspeita de derrame parapneumônico.

Alternativa B: CORRETA. Também correta. Na fase exsudativa inicial o líquido costuma ser estéril e pequeno; o manejo costuma ser clínico com antibiótico e observação, sem drenar rotineiramente. O que orienta drenagem nessa fase é mais o volume e o comprometimento respiratório do que o achado isolado de líquido.

Alternativa C: CORRETA. Correto: a toracocentese diagnóstica é indicada na maioria dos casos para caracterizar o líquido (bioquímica, celularidade, Gram e cultura) e definir conduta, exceto quando o derrame é muito pequeno ou de difícil punção. Bater o olho e saber o caráter inflamatório exige o exame do líquido.

Alternativa D: CORRETA. Correto. Na fase fibrinopurulenta há deposição de fibrina, formação de septos e loculações; o líquido tende a ser séptico com maior probabilidade de cultura positiva e alterações bioquímicas (pH baixo, glicose baixa, LDH alto), o que geralmente indica necessidade de drenagem.

Alternativa E: INCORRETA. A afirmativa exagera e simplifica demais: embora agentes fibrinolíticos intrapleurais sejam usados para romper loculações, a evidência não é de benefício absoluto quando usados isoladamente; estudos mostraram resultados inconsistentes com trombolíticos simples, e os melhores desfechos foram observados com a combinação de trombolítico + DNase. Além disso, na fase organizadora (III) o tecido fibrótico muitas vezes já exige decorticação cirúrgica para restauração da expansão pulmonar, de modo que fibrinolíticos não são uma solução mágica para fases avançadas.

Resposta: Alternativa E