Dica do autor: Colangiocarcinoma peri-hilar (o famoso Klatskin) é um tumor que desafia o cirurgião porque o objetivo é sempre a ressecção R0 com preservação de volume hepático e vascularização adequada do remanescente. O pulo do gato na avaliação pré-operatória é mapear até onde o tumor alcança os ductos biliares (classificação de Bismuth–Corlette), definir se há comprometimento vascular central (artéria e veia porta) e excluir metástases à distância. Lesões que atingem ambos os ductos hepáticos secundários (bilateralidade hepática), comprometem de forma prática a possibilidade de deixar um fígado com drenagem biliar e circulação arterial/venosa suficiente — isso costuma tornar a ressecção R0 inviável. Da mesma forma, metástase à distância e envolvimento bilateral das artérias hepáticas são situações em que a cura cirúrgica não é alcançável. Já o comprometimento vascular restrito a um único lobo pode ser manejado: é possível ressecar e reconstruir vasos ou optar por hepatectomia com planejamento do volume de fígado remanescente (ex.: avaliação do FRV, embolização da veia porta contralateral quando necessário) visando segurança oncológica e funcional. Fique ligado: cada caso precisa de avaliação multidisciplinar e, quando há dúvida sobre ressecção vascular, discutir ressecção associada a reconstrução vascular — mas bilateralidade e metástase continuam sendo contraindicações firmes para intenção curativa.

Alternativa A: INCORRETA. Comprometimento do ducto hepático bilateral até os ductos secundários corresponde à extensão Bismuth IV. Nessa situação o tumor invade os ductos de ambos os lobos até os ramos secundários, tornando praticamente impossível deixar um remanescente com drenagem biliar adequada. Por isso é considerada contraindicação à ressecção curativa convencional; em centros selecionados a opção pode ser transplante associado a neoadjuvância, mas não é indicação de ressecção R0 isolada.

Alternativa B: INCORRETA. Envolvimento bilateral da artéria hepática compromete a vascularização arterial de ambos os lobos, o que dificulta ou impede a obtenção de um remanescente funcional e vascularmente viável. Reconstrução arterial bilateral é raramente possível de forma segura; assim, a bilateralidade arterial é considerada contraindicação para ressecção com intenção curativa.

Alternativa C: INCORRETA. Envolvimento da veia porta próximo à sua bifurcação costuma ser sinal de invasão central que pode afetar os ramos para ambos os lobos. Quando a invasão atinge a bifurcação e envolve os dois ramos, a resecção R0 torna‑se inviável. Observação importante: invasão portal limitada a um ramo uni‑lobar pode ser tratada com ressecção e reconstrução; o termo “próximo à bifurcação” aqui denota comprometimento central e, por isso, é considerado contraindicação na questão.

Alternativa D: INCORRETA. Metástases à distância são contraindicação absoluta para ressecção com intenção curativa. A presença de lesões em órgãos à distância ou de metástases peritoneais implica tratamento sistêmico ou paliativo, não cirurgia R0.

Alternativa E: CORRETA. Comprometimento de estruturas vasculares unilobares (ou seja, invasão arterial ou venosa limitada a um lobo) não é, por si só, contraindicação à ressecção R0. Nesses casos é possível planejar hepatectomia com ressecção e reconstrução vascular ou optar por técnicas de proteção do remanescente (embolização portal contralateral, avaliação do FRV), buscando margem livre e função hepática adequada.

Resposta: Alternativa E