Dica do autor: Na prática, insuficiência renal aguda (IRA) é um guarda-chuva etiológico: pode ser pré-renal (hipoperfusão), renal (lesão parenquimatosa — por exemplo, necrose tubular aguda ou nefrite intersticial aguda) ou pós-renal (obstrução). O pulo do gato é identificar rapidamente o mecanismo, porque a conduta muda: restituição volêmica e correção da perfusão no pré-renal; suspensão da droga culpada e, às vezes, corticosteroide na nefrite intersticial; e desobstrução no pós-renal. Existem toxinas endógenas (mioglobina na rabdomiólise, ácido úrico na síndrome de lise tumoral, oxalato na oxalose, cálcio em hipercalcemia grave) que causam lesão tubular direta ou obstrução intratubular. Quanto aos exames, a FENa costuma ser baixa (<1%) na IRA pré-renal por retenção de sódio; mas atenção: diuréticos alteram a FENa, quando isso ocorre a FEureia é mais confiável. Ateroembolismo renal tem quadro característico: paciente frequentemente após manipulação aórtica, com lesões cutâneas (síndrome do dedo azul, livedo), eosinofilia e eosinofilúria; laboratorialmente pode haver consumo dos complementos (hipocomplementemia), portanto o achado de complementos normais não é a regra — fique ligado nisso.

Alternativa A: CORRETA. Correto. Mioglobina (rabdomiólise), cálcio (hipercalcemia intensa), ácido úrico (síndrome de lise tumoral) e oxalato (excesso de oxalato endógeno ou exógeno) são exemplos clássicos de nefrotoxinas endógenas. Elas lesionam o túbulo por dano direto, formação de precipitados intratubulares ou vasoconstrição renal, culminando em necrose tubular aguda ou obstrução tubular.

Alternativa B: CORRETA. Correto. As causas medicamentosas são as principais precipitantes de nefrite intersticial aguda — antibióticos (penicilinas, cefalosporinas, quinolonas), AINEs, inibidores de bomba de prótons, diuréticos e outros. O mecanismo é tipicamente reação de hipersensibilidade intersticial com células inflamatórias, podendo haver eosinofilia, febre e rash; o tratamento envolve suspensão do agente e, em casos selecionados, corticosteroide.

Alternativa C: INCORRETA. Incorreto — essa é a armadilha da questão. A IRA por ateroembolismo costuma associar-se a eosinofilia e eosinofilúria, sim, mas frequentemente também há hipocomplementemia (queda de C3, por exemplo) devido à resposta inflamatória desencadeada pelos cristais de colesterol. Além disso, o quadro clínico costuma ter sinais sistêmicos (livedo, dedos cianóticos, história de manipulação vascular) que ajudam no diagnóstico.

Alternativa D: CORRETA. Correto. O subtipo mais comum de IRA é a azotemia pré-renal, resultante de hipoperfusão renal por choque, depleção volêmica, insuficiência cardíaca aguda, cirrose descompensada, entre outras condições. É a forma mais frequente e muitas vezes reversível se a perfusão for restabelecida prontamente.

Alternativa E: CORRETA. Correto. Na IRA pré-renal a FENa costuma ser <1,0% porque os rins avidamente retêm sódio para preservar o volume intravascular. Atenção: o uso de diuréticos pode elevar a FENa e mascarar esse achado — nesse caso a FEureia (<35%) é um parâmetro alternativo útil.

Resposta: Alternativa C