Dica do autor: Em pacientes com nefropatia hipertensiva, o uso de diuréticos é frequentemente necessário para o controle da pressão arterial, especialmente em estágios mais avançados da doença renal, quando há tendência à sobrecarga volêmica. Os diuréticos tiazídicos, como hidroclorotiazida e clortalidona, são eficazes em pacientes com função renal preservada, mas sua eficácia cai consideravelmente quando a TFG está abaixo de 30 mL/min/1,73m², pois seu sítio de ação (o túbulo distal) depende de uma taxa de filtração razoável para alcançar concentrações adequadas no néfron. Já os diuréticos de alça, como a furosemida, mantêm sua eficácia mesmo com queda da TFG, pois atuam em uma porção mais proximal do néfron (alça de Henle espessa ascendente) e têm um perfil de ação mais potente. Assim, a substituição do tiazídico pelo de alça é indicada quando a TFG < 30, como medida para manter o controle pressórico e a volemia.

Alternativa A: INCORRETA. A presença de proteinúria > 30 mg/dia é um marcador precoce de lesão renal, mas não justifica, por si só, a troca do diurético. O manejo da proteinúria se baseia preferencialmente no uso de IECA ou BRA, que têm efeito antiproteinúrico. O tipo de diurético será escolhido com base na função renal (TFG), e não apenas na presença de proteinúria.

Alternativa B: INCORRETA. Pacientes com TFG ≥ 60 mL/min/1,73m² têm função renal preservada e, portanto, podem continuar utilizando diuréticos tiazídicos com boa eficácia. A substituição por diurético de alça não é necessária nesse cenário, exceto em situações específicas de congestão volêmica refratária.

Alternativa C: INCORRETA. O uso de bloqueadores dos canais de cálcio pode ser feito em conjunto com diuréticos tiazídicos sem contraindicação. Na verdade, essa associação é frequentemente utilizada na hipertensão arterial resistente. Não há necessidade de trocar o tiazídico por um de alça apenas por essa associação medicamentosa.

Alternativa D: CORRETA. A redução da TFG para valores abaixo de 30 mL/min/1,73m² marca o ponto de queda de eficácia dos tiazídicos e, consequentemente, indica a substituição por diurético de alça, que permanece eficaz mesmo em estágios mais avançados de doença renal. Essa troca é essencial para garantir um controle adequado da pressão arterial e da volemia nesses pacientes.

Alternativa E: INCORRETA. A presença de retinopatia hipertensiva indica lesão de órgão-alvo e gravidade da hipertensão, mas não influencia diretamente na escolha do tipo de diurético. O ajuste da terapia anti-hipertensiva deve considerar a função renal e os objetivos pressóricos, e não somente a presença de lesões oftalmológicas.

Resposta correta: Alternativa D.