Dica do autor: O objetivo central no paciente idoso com fibrilação atrial paroxística é prevenir o acidente vascular cerebral cardioembólico. A decisão não se baseia tanto na paroxisticidade do ritmo, mas no risco embólico individual, que aumenta com idade e com comorbidades. Anticoagulação oral efetiva reduz de forma consistente o risco de AVC isquêmico relacionado à fibrilação atrial; por outro lado, antiagregantes plaquetários têm eficácia muito limitada nessa indicação e expõem a risco de sangramento sem proteger adequadamente contra tromboembolismo cardioembólico. Entre os anticoagulantes orais, os agentes de ação direta (os DOACs) apresentam vantagens práticas e de segurança em relação à varfarina em muitos pacientes — menor taxa de hemorragia intracraniana, menos variabilidade e sem necessidade de monitorização rotineira de INR. Dentro desse grupo, a apixabana costuma ser a escolha preferida em idosos por ter perfil favorável de sangramento e eficácia comprovada. Claro que há exceções: próteses valvares mecânicas, estenose mitral moderada a grave e algumas condições de disfunção renal grave ainda exigem varfarina. O pulo do gato é avaliar risco embólico versus risco hemorrágico, ajustar dose quando necessário (idade, peso, creatinina) e priorizar anticoagulação oral segura quando indicada.

Alternativa A: INCORRETA. A aspirina isolada (mesmo em dose de 325 mg/dia) não é uma estratégia adequada para prevenção de AVC em fibrilação atrial. Estudos e a prática clínica mostram que antiagregação plaquetária reduz pouco — ou nada de forma clinicamente relevante — o risco de AVC cardioembólico e ainda mantém risco significativo de sangramento. Em pacientes idosos, confiar na aspirina deixa o paciente subprotegido.

Alternativa B: INCORRETA. A combinação de aspirina com clopidogrel pode reduzir um pouco o risco embólico comparado à aspirina isolada, mas continua inferior à anticoagulação oral e aumenta de forma importante o risco de hemorragia. A dupla antiagregação só é considerada em situações bem específicas (por exemplo, para reduzir eventos isquêmicos arteriais após intervenção coronária) e não é recomendada como alternativa rotineira à anticoagulação em fibrilação atrial para prevenção de AVC.

Alternativa C: CORRETA. Apixabana é um anticoagulante oral direto que demonstrou reduzir o risco de AVC isquêmico em fibrilação atrial com perfil de segurança superior ao da varfarina em vários estudos, especialmente menor taxa de sangramento intracraniano — ponto crucial em idosos. A posologia padrão é 5 mg duas vezes ao dia, com redução para 2,5 mg duas vezes ao dia quando presentes pelo menos dois dos critérios: idade ≥80 anos, peso ≤60 kg ou creatinina ≥1,5 mg/dL. Assim, para a maioria dos idosos com FA paroxística que não tenham contraindicação, apixabana é a melhor e mais segura opção para reduzir recorrência de AVC.

Alternativa D: INCORRETA. A varfarina é eficaz para prevenção de AVC na fibrilação atrial e continua indicada em situações específicas (por exemplo, valvopatia reumática significativa, prótese mecânica, ou intolerância/contraindicação aos DOACs). No entanto, em idosos, o manejo é mais complexo devido a interações medicamentosas, variabilidade do INR e maior risco de sangramento intracraniano. Por isso, quando possível e indicado, os DOACs (como apixabana) são preferíveis à varfarina.

Resposta: Alternativa C