Nível de dificuldade: Fácil
Dica do professor: Diabetes Mellitus (DM) é um conjunto de alterações metabólicas que culminam com hiperglicemia decorrente de uma deficiência insulínica, a qual pode ser fruto de: redução na produção pancreática, inadequada liberação e/ou resistência periférica à insulina. Com isso, temos diversas classificações etiológicas que configuram diversas apresentações do DM, dentre elas está o DM tipo 1, DM tipo 2 e DM Gestacional (DMG). Tal distinção é de extrema importância, pois considerando o período da gestação, algumas mulheres já serão previamente diagnosticadas com alguns dos tipos etiológicos de DM, outras que possivelmente já tinham DM no entanto só chegam a receber tal diagnóstico durante a gestação, enquanto outras terão esta apresentação exclusivamente no ciclo gravídico-puerperal o qual chamamos DMG.
Para fechar o diagnóstico de diabetes gestacional pode ser com a glicemia de jejum solicitado na primeira consulta, o resultado deve ser maior ou igual a 92mg/dl e menor que 126mg/dl ou com resultado do TOTG-75g com 24-28 semanas maior que 200mg/dl após a 2ª hora.
A insulinoterapia na diabetes gestacional está indicada para todas as pacientes que já faziam uso antes da gestação, em casos de DM prévio em substituição dos hipoglicemiantes orais, ou após falha no controle glicêmico com dieta e exercício após 2 semanas.
De acordo com a FEBRASGO e o Ministério da Saúde, o uso de hipoglicemiantes orais ainda está formalmente contraindicado na gestação.
A monitorização glicêmica considerada ideal é feita por meio da dosagem da glicemia capilar (dextro) várias vezes ao dia. A monitorização da glicemia deve ser realizada ao menos 4x/d (jejum e 2 horas após as refeições), na paciente controlada com dieta, e 6 vezes ao dia, naquela em insulinoterapia. A avaliação das glicemias pós-prandiais tem maior importância do que as pré-prandiais, mostrando melhor efeito preditivo para repercussões fetais, principalmente a macrossomia fetal. Recomendam-se valores < 95 mg/dL no jejum, 120 mg/dL quando aferido 2 horas após as refeições, 100 mg/dL pré-prandiais e 110 mg/dL na madrugada. Avalia-se como bom controle glicêmico quando a média glicêmica é inferior a 110 mg/dL ou ao menos 80% dos valores estão dentro da normalidade.
A prematuridade espontânea em gestações complicadas pelo diabetes está ligada, principalmente, ao mau controle metabólico e a consequentes maiores incidências de polidrâmnio, macrossomia e infecções (principalmente no trato urinário). A prematuridade eletiva está relacionada ao diabetes pré-gestacional e ao desenvolvimento de hipertensão arterial. A hiperglicemia materna é o principal agente causador da prematuridade, portanto a principal profilaxia é o controle metabólico rigoroso.
A hipoglicemia neonatal é uma das principais morbidades relacionadas aos filhos de gestantes com diabetes. A fisiopatologia sugerida para esse evento seria a hiperglicemia materna desencadeando hiperglicemia fetal, que estimularia o pâncreas fetal e resultaria em hipertrofia e hiperplasia das células beta, com aumento dos níveis de insulina fetal. Com o nascimento e a suspensão da transferência placentária de glicose, haveria hipoglicemia neonatal.
A hiperinsulinemia traz outras consequências para o feto, já que a insulina age como hormônio anabólico no crescimento fetal, resultando em macrossomia. A macrossomia fetal é definida como recém-nascido com peso ≥ 4.000 g a 4.500 g.
A hiperinsulinemia também gera aumento das necessidades de oxigênio e hipoxemia crônica. O aumento do número de hemácias é uma medida de compensação para o transporte de oxigênio. A policitemia neonatal, definida como hematócrito venoso ≥ 65%, ocorre em cerca de 30% dos recém-nascidos de mães com diabetes.
O aumento da viscosidade sanguínea pode levar a falência cardíaca, diminuição da função renal, trombose da veia renal, enterocolite necrosante e prejuízos ao sistema nervoso. A hiperglicemia fetal estimula, também, o aumento das taxas de HbA1c do feto (que é ávida por oxigênio), o que favorece a hipóxia tecidual. Por outro lado, a hiperinsulinemia inibe a ação do cortisol no pulmão fetal, levando à inibição da produção de lecitina pelo pneumócito tipo II. A lecitina é um fosfolípide presente no surfactante que estabiliza o alvéolo pulmonar durante a expiração. Essa inibição dos mecanismos de maturação pulmonar propicia maiores taxas de síndrome da angústia respiratória. A utilização da corticoterapia para maturação pulmonar em gestantes com diabetes deve ser reservada a quadros de risco de prematuridade, em gestantes bem controladas e sob regime rigoroso de controle glicêmico, incluindo elevação e/ou introdução de insulina na semana que sucede a utilização.
Alternativa A: INCORRETA. Pode ocorrer polidramnia, entretanto a hiperglicemia ocorre no período fetal. No período neonatal ocorre hipoglicemia.
Alternativa B: CORRETA.
Alternativa C: INCORRETA. Não ocorre oligodramnia e sim polidramnia. A hiperglicemia ocorre no período fetal. No período neonatal ocorre hipoglicemia.
Alternativa D: INCORRETA. Embora possa ocorrer a macrossomia, não ocorre oligodramnia e sim polidramnia.

Resposta correta, letra B.