Dica do autor: O tratamento conservador da gravidez ectópica com metotrexato é indicado quando há alto potencial de sucesso clínico e baixo risco imediato de complicação. O segredo é bater o olho nos dois eixos: imagem (tamanho e sinais ecográficos) e sorologia (comportamento do beta-hCG). Paciente estável, sem dor intensa nem sinais de hemoperitônio, sem atividade cardíaca fetal na localização ectópica, com saco de tamanho reduzido (tipicamente ≤3,5 cm) e com beta-hCG baixo ou em tendência de queda/estabilização são os cenários ideais. Além disso, é preciso que o paciente aceite e tenha condições de seguir o acompanhamento rigoroso (retorno e dosagens seriadas de beta-hCG), e não tenha contraindicações ao metotrexato (doenças hepáticas, renais, hematológicas, amamentação, úlcera péptica ativa, uso de fármacos folato-antagonistas, entre outras). O pulo do gato na prática é acompanhar a cinética do beta-hCG: uma subida muito rápida (ex.: dobra em 48 h) indica viabilidade e menor probabilidade de sucesso com MTX; uma subida lenta, estabilização ou queda aumenta muito a chance de tratamento médico dar certo. O protocolo mais usado para acompanhar é dose única de MTX com controle de beta-hCG nos dias 4 e 7, buscando queda de pelo menos 15% entre esses dias; se não ocorrer, considerar segunda dose ou abordagem cirúrgica conforme contexto.

Alternativa A: INCORRETA. Ter beta-hCG < 5.000 mUI/ml é um fator favorável, mas o critério do saco gestacional < 5 cm é muito permissivo: sacos maiores têm maior risco de ruptura e menor taxa de sucesso com MTX. Na prática, o corte prático costuma ser em torno de 3,5 cm (ou 4 cm em algumas séries); acima disso, a eficácia cai e o risco aumenta, portanto não é indicação segura para tratamento conservador apenas com MTX.

Alternativa B: INCORRETA. A presença de atividade cardíaca fetal na localização ectópica é contraindicação ao tratamento medicamentoso com metotrexato na maioria dos protocolos — quando há batimento cardíaco, a chance de sucesso com MTX é muito baixa e o risco de complicação é maior; nesses casos, a opção tende a ser intervenção cirúrgica (laparoscopia quando possível) ou técnicas específicas que visem interrupção local, sempre avaliando cada caso.

Alternativa C: CORRETA. A combinação de saco gestacional pequeno (≤3,5 cm) e comportamento sorológico desfavorável à viabilidade (aumento do beta-hCG inferior a 50% em 48 horas — ou estabilização/queda) é exatamente o cenário em que o metotrexato tem maior chance de êxito. Esses achados sugerem que a gestação ectópica não é viável e que o risco imediato de ruptura é menor, tornando razoável o manejo conservador, desde que a paciente esteja estável e apta a acompanhamento rigoroso e não tenha contraindicações ao fármaco.

Alternativa D: INCORRETA. Um aumento do beta-hCG de até 100% em 48 horas corresponde a uma duplicação ou crescimento muito rápido — padrão compatível com gestação viável, o que reduz bastante a chance de sucesso do MTX e aumenta o risco de falha e complicações. Mesmo com níveis absolutos < 5.000 mUI/ml, essa cinética é desfavorável ao tratamento conservador.

Resposta: Alternativa C