Dica do autor: Na prática clínica, o pulo do gato para interpretar ascite é usar o gradiente de albumina sérica-ascítica (SAAG). SAAG = albumina sérica - albumina ascítica. Um SAAG ≥ 1,1 g/dl indica hipertensão portal ou aumento da pressão hidrostática (ex.: cirrose, insuficiência cardíaca direita, pericardite constritiva, trombose de veia porta/Budd-Chiari). Quando o SAAG é 2,5–3,0 g/dl) apontam mais para etiologias cardíacas ou malignas do que para cirrose, na qual o líquido costuma ser pobre em proteínas. Aspectos como glicose e pH ajudam a diferenciar peritonite bacteriana (pH baixo, glicose baixa) de ascites não-infecciosa. No fim das contas, SAAG alto + proteína ascítica elevada = pensar em etiologia cardíaca, e entre as cardíacas a pericardite constritiva é prototípica quando há ascite tensa com essas características.

Alternativa A: INCORRETA. Cirrose hepatocelular costuma produzir SAAG alto (≥1,1), o que poderia confundir, mas o líquido ascítico típico da cirrose tem proteínas totais baixas (geralmente <2,5 g/dl) pela baixa pressão oncótica e maior permeabilidade sinusoide; aqui as proteínas estão em 3,5 g/dl, ponto a favor de outra etiologia. Além disso, ascite tensas e ricas em proteínas sugerem mais causa cardiogênica ou obstrutiva do que cirrose. Portanto, apesar de SAAG compatível, o perfil proteico afasta a cirrose como hipótese mais provável.

Alternativa B: CORRETA. Pericardite constritiva eleva a pressão venosa central e a pressão hidrostática capilar esplâncnica, causando transudato com SAAG alto (≥1,1) mas com proteínas elevadas no líquido ascítico (>2,5–3,0 g/dl) por retenção de proteínas no espaço intravascular e menor filtração seletiva. Clínicamente costuma haver ascite tensa, ingurgitamento jugular, edema de membros inferiores e história de prévia doença pericárdica ou cirurgia/infecção. Os achados de albumina sérica 3,8 g/dl e albumina ascítica 2,3 g/dl = SAAG 1,5 g/dl, com proteínas totais 3,5 g/dl, casam direitinho com pericardite constritiva como hipótese mais provável.

Alternativa C: INCORRETA. Peritonite tuberculosa geralmente gera um líquido com SAAG baixo (<1,1) porque a ascite resulta de exsudação e produção local de proteínas; espera-se proteínas elevadas, mas albumina ascítica relativamente próxima à sérica reduz o gradiente. Além disso, costuma haver células mononucleares predominantes, ADA elevada e quadro subagudo com febre, perda de peso e história sugestiva. Aqui o SAAG de 1,5 torna tuberculose peritoneal improvável.

Alternativa D: INCORRETA. Carcinomatose peritoneal costuma produzir um líquido exsudativo com SAAG baixo (<1,1) e proteínas elevadas, frequentemente associada à detecção de células malignas no citologia. A presença de SAAG alto neste caso afasta a carcinomatose como causa principal da ascite. Ademais, na carcinomatose pode haver sinais sistêmicos de neoplasia e achados imagiológicos compatíveis.

Resposta: Alternativa B