Dica do autor: A morfologia da tuberculose varia de acordo com o estado imunológico do hospedeiro. Em indivíduos imunocompetentes, o organismo monta uma resposta imune celular robusta, com ativação de linfócitos T CD4+, liberação de IFN-γ e ativação de macrófagos, levando à formação de granulomas bem organizados com necrose caseosa — o padrão clássico. Já em pacientes imunossuprimidos, como aqueles com infecção pelo HIV, uso de imunossupressores ou em quadros de desnutrição grave, essa resposta é ineficiente ou ausente. Com isso, o bacilo se dissemina livremente pelos tecidos por via hematogênica, como ocorre na tuberculose miliar, e os granulomas tornam-se mal formados, pobres em células inflamatórias, ou até mesmo ausentes. Nesses casos, observa-se grande número de bacilos viáveis livres nos tecidos, visualizados por colorações como a de Ziehl-Neelsen. Essa apresentação mais sutil pode dificultar o diagnóstico histológico e exige alto grau de suspeição clínica. Os livros Robbins – Patologia e Abbas – Imunologia Celular e Molecular descrevem bem esse padrão, associando-o à falha na imunidade celular mediada por linfócitos T.

Alternativa A: INCORRETA. Em pacientes imunodeprimidos, ocorre justamente o oposto: não há hiperreatividade celular, e sim uma resposta insuficiente. Portanto, os granulomas com necrose caseosa e células de Langhans são menos evidentes ou ausentes nesses pacientes.

Alternativa B: INCORRETA. A formação de abscessos com neutrófilos não é uma característica da tuberculose, mesmo em pacientes imunossuprimidos. Quando presente, isso pode indicar coinfecção com bactérias piogênicas, mas não é exclusivo dessa situação, nem o padrão predominante da TB nesses pacientes.

Alternativa C: INCORRETA. A necrose coliquativa está mais associada a infecções piogênicas agudas. A tuberculose, mesmo em sua forma disseminada, não é caracterizada por resposta humoral exacerbada nem formação de imunocomplexos, e sim por um defeito na resposta celular.

Alternativa D: CORRETA. Em pacientes com deficiência da imunidade mediada por células T, como os imunodeprimidos, os granulomas tendem a ser mal organizados, pouco celulares ou até inexistentes. O que se observa com frequência é a presença difusa de bacilos livres nos tecidos, como nos fígados ou rins em casos de TB miliar, por exemplo.

Alternativa E: INCORRETA. A fibrose intersticial pode ocorrer como sequela de infecções crônicas, mas não é o principal achado histológico da TB, nem mesmo em pacientes HIV-negativos. O principal achado continua sendo o granuloma com necrose caseosa, salvo em pacientes imunodeprimidos, onde essa organização pode estar ausente.

Resposta correta: Alternativa D.

Referências:

• Robbins & Cotran Patologia: Bases Patológicas das Doenças, de Vinay Kumar, Abul K. Abbas e Jon C. Aster

• Patologia, de Luiz Carlos Uchôa Junqueira e José Carneiro

• Patologia: Bases Clinicopatológicas da Medicina, de Emanuel Rubin e Howard Reisner