Dica do autor: o desenvolvimento da genitália externa masculina depende de forma crítica da ação da di-hidrotestosterona (DHT), um potente andrógeno derivado da testosterona por meio da ação da enzima 5α-redutase tipo 2. A testosterona atua na diferenciação das estruturas internas masculinas (como epidídimo, ducto deferente e vesícula seminal), enquanto a DHT é essencial para a formação do pênis, escroto e próstata. Em indivíduos 46,XY com testículos funcionantes, a presença de testosterona e a ação normal da 5α-redutase são indispensáveis para a masculinização adequada da genitália externa. Quando há deficiência da 5α-redutase, a testosterona está presente, mas não é convertida em DHT, o que leva a um espectro de anormalidades fenotípicas, incluindo micropênis, hipospádia e escroto bifido, como no caso descrito. A genitália interna permanece masculina, pois a testosterona está presente e funcional para o desenvolvimento dos ductos mesonéfricos.

Alternativa A: INCORRETA. O gene SRY (localizado no cromossomo Y) é responsável por iniciar a diferenciação da gônada indiferenciada em testículo. No entanto, a questão já descreve a presença de testículos normais, o que indica que esse processo ocorreu adequadamente. Portanto, essa hipótese não é compatível com os achados clínicos.

Alternativa B: INCORRETA. O hormônio antimulleriano (AMH) é secretado pelas células de Sertoli e induz a regressão dos ductos paramesonéfricos (de Müller) no feto masculino. Sua produção aumentada não está relacionada com anormalidades da genitália externa, e sim com o desaparecimento das estruturas femininas internas, o que é esperado em um desenvolvimento masculino típico. Os achados fenotípicos descritos (micropênis, hipospádia e escroto bifido) não têm relação com a ação do AMH.

Alternativa C: CORRETA. A deficiência na atividade da 5α-redutase tipo 2 leva à diminuição ou ausência de DHT, que é necessária para o desenvolvimento da genitália externa masculina. Isso explica perfeitamente o quadro clínico do recém-nascido, com micropênis, hipospádia e escroto incompletamente fusionado, mesmo na presença de testosterona normal e testículos descendidos. Esse quadro é característico da síndrome de deficiência da 5α-redutase, um distúrbio da diferenciação sexual 46,XY.

Alternativa D: INCORRETA. A migração das células germinativas primordiais é essencial para a colonização da crista gonadal e posterior formação dos cordões seminíferos, mas não interfere diretamente na formação da genitália externa. Além disso, o enunciado não menciona problemas com produção hormonal ou desenvolvimento testicular, indicando que essa etapa ocorreu normalmente.

Alternativa E: INCORRETA. O fator determinante testicular (SRY) é responsável por iniciar a formação dos testículos. Sua ausência impediria a diferenciação testicular, o que não condiz com os achados descritos (testículos presentes, testosterona normal). Ademais, a involução dos ductos genitais internos depende da ausência de testosterona, o que também não está presente neste caso.

Resposta correta: Alternativa C

Referências:

• Sadler, T.W. Langman – Embriologia Médica. 14ª ed. Elsevier, 2019.

• Moore, K.L.; Persaud, T.V.N.; Torchia, M.G. Embriologia Clínica. 10ª ed. Elsevier, 2014.

• Nelson, W.E. Tratado de Pediatria. 21ª ed. Elsevier, 2020.

• Mendonca BB et al. 5α-reductase deficiency. J Clin Endocrinol Metab. 2000;85(7):2544-2552.