Dica do autor: a resposta correta é a alternativa C. O quadro clínico descrito é típico de uma hiperplasia adrenal congênita (HAC), especialmente na sua forma mais comum, causada por deficiência da 21-hidroxilase. Essa condição leva à produção excessiva de andrógenos pelas glândulas adrenais durante o período embrionário, o que, em fetos 46,XX, pode resultar em virilização da genitália externa, manifestando-se como genitália ambígua ao nascimento. Entretanto, o achado de ausência de estruturas mullerianas (útero e tubas uterinas) em um indivíduo 46,XX exige uma consideração adicional: normalmente, o ducto paramesonéfrico (de Müller) persiste no sexo feminino por ausência do hormônio antimulleriano (AMH). A presença de AMH indica que, de alguma forma, houve ação testicular ou presença de células produtoras de AMH, como as células de Sertoli. Embora rara, há relatos de HAC com testículos ectópicos ou ovotestes funcionais com células de Sertoli, capazes de secretar AMH e promover regressão de estruturas mullerianas. Assim, a hiperplasia adrenal congênita com secreção ectópica de AMH (por tecido gonadal testicular presente) é a explicação embriológica mais coerente com os achados clínicos e laboratoriais.

Alternativa A: INCORRETA. A ativação do gene SRY ocorre em embriões 46,XY. Em um cariótipo 46,XX, isso não é esperado, salvo em casos extremamente raros de translocação do gene SRY, o que não explicaria a ausência de estruturas mullerianas sem presença testicular.

Alternativa B: INCORRETA. A insensibilidade parcial aos andrógenos ocorre em indivíduos 46,XY. Neste caso, o paciente é 46,XX, tornando essa alternativa incompatível com o cariótipo.

Alternativa C: CORRETA. A hiperplasia adrenal congênita com secreção excessiva de AMH, possivelmente por células de Sertoli presentes em gônada atípica ou ovoteste, explica o quadro de genitália ambígua com ausência de estruturas mullerianas em uma criança 46,XX.

Alternativa D: INCORRETA. A falência da diferenciação gonadal resultaria em gônadas displásicas e ausência de secreção hormonal relevante, o que não justificaria os altos níveis de andrógenos nem a ausência de estruturas mullerianas.

Alternativa E: INCORRETA. A mutação no gene WNT4 pode levar a alterações no desenvolvimento ovariano, mas não está associada à secreção de AMH nem justifica a ausência de estruturas mullerianas em 46,XX com genitália ambígua.

Resposta correta: Alternativa C

Referências:

• CARLSON, Bruce M. Embriologia Humana e Biologia do Desenvolvimento. 5. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2018.
• MOORE, Keith L.; PERSAUD, T. V. N.; TORCHIA, Mark G. Embriologia Clínica. 11. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2020.
• SADLER, Thomas W. Langman: Embriologia Médica. 14. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2020.