"Nível de dificuldade: Fácil.
Dica do professor: A ressuscitação cardiopulmonar (RCP) é um procedimento máximo de emergência e passível de ocorrência em pacientes portadores de COVID-19. Demanda, portanto, atenção especial, particularmente quanto ao risco maior de aerossóis durante as manobras de compressão torácica e ventilação, oferecendo risco relevante de contaminação para a equipe assistente. Considerando este cenário em que as evidências sólidas estão pouco documentadas ou acessíveis, a Associação Brasileira de Medicina de Emergência (ABRAMEDE) recomenda as seguintes práticas:
• Os processos da tomada de decisão para as diretrizes de ressuscitação cardiopulmonar (RCP) devem continuar sendo individualizados nos Departamentos de Emergência e Unidades de Terapia Intensiva (UTI), e a RCP deve ser sempre realizada a menos que as diretrizes indiquem o contrário.
• As decisões de “não ressuscitação cardiopulmonar” (NRCP) devem estar adequadamente documentadas e comunicadas à equipe. Os cuidados paliativos e de terminalidade devem seguir a política local e institucional.
• Todos os pacientes suspeitos ou portadores de COVID-19 que estejam sob maior risco de deterioração aguda ou parada cardiorrespiratória devem ser adequadamente sinalizados aos Times de Resposta Rápida (TRR) ou equipes que irão proceder o atendimento.
• Todas as medidas apropriadas para garantir a adequada proteção individual (conforme diretiva de atendimento a casos de COVID-19) durante a RCP devem ser provisionados antes que a PCR ocorra. A pronta disponibilidade de Equipamentos de Proteção Individual (EPIs) promoverá menor retardo no início das compressões torácicas.
• Ainda que possa ocorrer atraso no início das compressões torácicas, a segurança da equipe é prioritária, e o uso de EPIs adequados é indispensável pela equipe que atende a PCR. Nenhum procedimento deve ser realizado sem a instalação prévia do EPI completo, incluindo compressões torácica e procedimentos em via aérea.
• Os EPIs para procedimentos com geração de aerossol devem ser usados por todos os membros da equipe de ressuscitação, e devem ser adequadamente instalados antes da entrada no local de atendimento à PCR.
• Conjuntos de EPI devem estar disponíveis no carrinho de ressuscitação ou parada, para pronto uso.
• O uso de escores de gravidade e sistemas de rastreamento e disparo de códigos amarelos permitem a detecção precoce de pacientes graves e pode otimizar o atendimento de eventuais PCRs.
• A avaliação de potencial dificuldade para laringoscopia / intubação deve ser realizada quando da admissão do paciente no hospital e/ou na UTI. Escores como MACOCHA* ou mnemônicos como LEMON** podem auxiliar na determinação de via aérea difícil e prévio acionamento de suporte.
• O reconhecimento da PCR segue a conduta preconizada pelo ILCOR/AHA com avaliação de pulso central e ausência de respiração efetiva.
• A RCP deve ser iniciada por compressões torácicas e monitorização do ritmo da parada cardíaca (chocáveis ou não chocáveis) o mais rápido possível para estabelecimento do algoritmo adequado.
• A desfibrilação em ritmos chocáveis não deve ser adiada para acesso às vias aéreas ou outros procedimentos.
• Considerando ser a hipóxia uma das principais causas de PCR nestes pacientes, o acesso invasivo da via aérea deve ser priorizado.
• A ventilação boca a boca e uso de máscara de bolso são proscritos.
• Deve-se evitar a ventilação com bolsa valva máscara (BVM) ou bolsa-tubo endotraqueal, pelo elevado risco de aerolização e contaminação da equipe, além da efetividade não ser superior à da ventilação mecânica, em acordo com as evidências disponíveis atuais.
• No caso de absoluta necessidade de ventilação com BVM, a técnica de selamento da máscara deve sempre envolver dois profissionais e deve-se utilizar uma cânula orofaríngea (Guedel). Além disso, preconiza-se a instalação de filtros (HEPA) entre a máscara e a bolsa.
• A garantia de uma via aérea avançada para isolamento e menor probabilidade de aerolização e contaminação da equipe de atendimento, bem como melhor padrão de ventilação/oxigenação, deve ser priorizada para os pacientes ainda sem um dispositivo invasivo durante a PCR. Não esquecer da instalação de filtros (HEPA) no circuito ventilatório após o tubo traqueal e na via do circuito expiratório.
• A intubação através de videolaringoscopia deve ser a primeira escolha para o acesso rápido e seguro às vias aéreas, de acordo com os procedimentos de intubação segura previamente referenciados pela ABRAMEDE e AMIB.
• A intubação traqueal com videolaringoscópio deve ser prioridade desde a primeira tentativa, realizada sempre pelo operador mais experiente. No caso de falha, a ajuda/apoio de um segundo médico deve imediatamente ser acionada e, caso opte-se por uma segunda tentativa, a videolaringoscopia deve ser considerada novamente.
• A falência ou impossibilidade de intubação demanda a necessidade de dispositivos extra glóticos (tubo laríngeo ou máscara laríngea), que permitem a ventilação mecânica em circuito fechado até que haja a adequada possibilidade de acesso definitivo à via aérea (intubação traqueal ou cricotireoidostomia).
• Quando a PCR ocorrer em pacientes sob ventilação mecânica, deve-se manter o paciente conectado ao ventilador em circuito de ventilação fechado, com fração inspirada de oxigênio a 100%, modo assíncrono, frequência respiratória em torno de 10 a 12 por minuto. Alguns ventiladores apresentam a função “RCP/PCR”, que ajusta automaticamente os limites de alarme e aciona os parâmetros alinhados acima.
• Identifique e trate quaisquer causas reversíveis antes de considerar interromper a RCP, com especial consideração para hipóxia, acidemia e trombose coronária, causas citadas como frequentes nas publicações atuais sobre COVID-19.
• Restrinja o número de funcionários no local do atendimento (se for um quarto individual comum).
• Antecipe a solicitação de leito em unidade terapia intensiva e isolamento respiratório em caso de retorno à circulação espontânea (RCE).
• Descarte ou limpe todo o equipamento usado durante a RCP seguindo as recomendações do fabricante e as diretrizes locais da instituição.
• Quaisquer superfícies de trabalho usadas para posicionar equipamentos de vias aéreas / ressuscitação, também precisarão ser limpas de acordo com as diretrizes locais. Especificamente, verifique se o equipamento usado nas intervenções das vias aéreas (por exemplo, laringoscópio, máscaras faciais) não foi deixado no travesseiro do paciente - procure deixá-los sobre uma bandeja; cuide para que a cânula de aspiração também não fique sobre o travesseiro do paciente - descarte a extremidade contaminada dentro de uma luva descartável.
• Remova o EPI com segurança para evitar autocontaminação.
• A higiene das mãos tem um papel importante na diminuição da transmissão do COVID-19. Lave bem as mãos com água e sabão e utilize o álcool gel.
• Realize o debriefing ao final de cada procedimento. Isso estimula melhorias e crescimento da equipe.
• Simulações para treinar correta colocação e retirada do EPI e atendimento a PCR devem ser realizadas o mais precocemente possível por todas as equipes envolvidas no atendimento a pacientes com suspeita ou confirmação de COVID-19.


Resposta correta, letra D.
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