Dica do autor: O pulo do gato nessa questão é lembrar que o alvo terapêutico principal na prevenção da aterosclerose é o LDL-colesterol — é ele que mais se relaciona com risco cardiovascular e morte. Quando os triglicerídeos estão elevados, especialmente acima de 400 mg/dL, a conta do LDL pelo método de Friedewald fica pouco confiável, mas isso não muda o princípio: tratar a dislipidemia aterogênica começa com estatina para reduzir risco cardiovascular. Além disso, com triglicerídeos altos, olhe também para o colesterol não-HDL (CT − HDL) como alvo secundário, já que engloba todas as partículas aterogênicas. Fibratos e ácidos que visam reduzir triglicerídeos têm indicação em cenários específicos (risco de pancreatite quando TG > 500 mg/dL, ou em certas formas de dislipidemia mista), e muitas associações com estatina não são rotineiras por risco de efeitos adversos. Ezetimibe entra como coadjuvante quando a estatina não leva o LDL ao alvo ou em intolerância. No fim das contas, frente a LDL alto (167 mg/dL) e TG 412 mg/dL, a primeira medida medicamentosa, após dieta e exercício, é iniciar estatina — ajustar intensidade conforme risco global e reavaliar objetivos usando LDL ou não-HDL.

Alternativa A: INCORRETA. Ezetimibe reduz LDL bloqueando absorção intestinal do colesterol, mas é terapia adjuvante: vem depois da estatina quando o objetivo não foi atingido, ou quando há intolerância a estatina. Não é a escolha inicial quando já existe LDL elevado na casa dos 160 mg/dL, salvo contexto específico de contraindicação à estatina.

Alternativa B: INCORRETA. Fibratos (ex.: fenofibrato) são eficazes para reduzir triglicerídeos e aumentar HDL, e têm papel importante quando TG estão muito altos (>500 mg/dL) para reduzir risco de pancreatite. Porém, como monoterapia não controlam adequadamente o LDL, não são a primeira escolha quando o principal problema é LDL elevado. No caso apresentado, o LDL elevado orienta para estatina primeiro.

Alternativa C: INCORRETA. Ácido nicotínico (niacina) aumenta HDL e reduz TG, mas tem perfil de efeitos adversos importante (rubor, intolerância, piora glicêmica, hepatotoxicidade) e não demonstrou benefício adicional claro em desfechos cardiovasculares quando associado à estatina. Por isso não é opção de escolha para iniciar tratamento nessa situação.

Alternativa D: INCORRETA. A combinação fibrato + estatina pode ser considerada em cenários muito selecionados (TG persistentemente muito altos apesar da estatina), e, quando feita, prefere-se fenofibrato em vez de gemfibrozil pela menor interação miopática. Mas não é a conduta inicial rotineira — primeiro-se começa com estatina para reduzir o LDL e o risco cardiovascular. Além disso, a combinação aumenta risco de efeitos adversos e deve ser reservada apenas quando claramente indicada.

Alternativa E: CORRETA. Estatina é o tratamento de primeira linha para redução de LDL e prevenção de eventos cardiovasculares. Com LDL em 167 mg/dL e TG elevados, inicia-se estatina (ajustando intensidade de acordo com o risco global do paciente) e reavalia-se resposta e metas — se LDL/não-HDL permanecerem acima do alvo, pode-se intensificar a estatina ou acrescentar ezetimibe. Medidas para reduzir triglicerídeos (dieta, controle glicêmico, ômega-3 em algumas situações ou fibrato se risco de pancreatite) são complementares, mas não substituem a estatina como escolha inicial.

Resposta: Alternativa E