Dica do autor: Quando o quadro clínico junta febre, ocorrência de crise convulsiva focal, alterações de comportamento/consciência e sinais de irritação meníngea em um adolescente, e a tomografia aponta para lesão temporal, o pulo do gato é pensar em encefalite por vírus herpes simplex (principalmente HSV-1). O liquido cefalorraquidiano com pleocitose linfocitária, proteína aumentada e glicose normal é compatível com encefalite viral. O diagnóstico definitivo costuma vir pela PCR do LCR para HSV, mas a sensibilidade é alta, não se deve aguardar o resultado para tratar: o atraso no início do aciclovir está associado a pior prognóstico neurológico e maior mortalidade. A conduta imediata é iniciar aciclovir endovenoso em dose adequada, com ajuste renal, por tempo mínimo recomendado (esquemas costumam variar entre 14–21 dias conforme resposta clínica e confirmação laboratorial). Investigações complementares incluem RM de crânio (mais sensível para lesões temporais), EEG e monitorização das crises; suporte hemodinâmico, controle de crises com anticonvulsivantes e hidratação para proteger o rim durante o uso de aciclovir. Corticosteroide não é terapia de rotina na encefalite por HSV (podem ser considerados em situações com edema cerebral significativo, mas não como primeira medida/aguardar etiologia). Se houver dúvida entre meningite/meningoencefalite bacteriana e viral, iniciar terapia antibiótica empírica é razoável, porém no cenário descrito a hipótese principal é HSV e o tratamento específico deve ser prontamente iniciado.

Alternativa A: CORRETA. Iniciar aciclovir endovenoso por 14 dias é a conduta mais adequada diante da forte suspeita de encefalite por HSV. Começar aciclovir empiricamente não espera a PCR/cultura do LCR; o medicamento reduz mortalidade e sequelas quando administrado precocemente. O esquema usual pediátrico/adulto é aciclovir 10 mg/kg EV a cada 8 horas (ajustar conforme peso e função renal) por pelo menos 14 dias; em muitos protocolos estende-se até 21 dias se PCR persistir positiva ou evolução clínica tensa. Não esquecer hidratação e monitorização da função renal.

Alternativa B: INCORRETA. Dexametasona não é o tratamento inicial eleito para este quadro. Corticosteroides têm indicação específica em meningite bacteriana por Haemophilus influenzae em algumas faixas etárias ou em situações de edema cerebral grave, mas não devem substituir o início imediato do antiviral quando há forte suspeita de HSV. Aguardar resultado etiológico antes de iniciar terapia específica pode causar atraso prejudicial; logo, não se submete o paciente a essa espera.

Alternativa C: INCORRETA. Ceftriaxona e vancomicina são o par clássico para meningite bacteriana empírica em adultos e crianças em situações onde a suspeita bacteriana é alta (como pleocitose neutrofílica, glicorraquia baixa, quadro sepse). Aqui, porém, o predomínio linfocitário, glicose normal, lesão temporal e crise focal apontam para encefalite viral por HSV. Se a apresentação fosse compatível com meningite bacteriana grave, iniciar antibiótico empírico seria correto—porém, apenas prescrever ceftriaxona/vancomicina sem também incluir aciclovir diante da suspeita de encefalite herpética seria um erro.

Alternativa D: INCORRETA. Alta hospitalar com analgésicos e anticonvulsivante oral é inadequada e perigosa. Paciente com encefalite suspeita, convulsão focal e alteração do estado mental requer internação, monitorização, investigação e terapia intravenosa específica. O risco de progressão neurológica e complicações é alto; não se trata em ambulatório.

Resposta: Alternativa A