Dica do autor: O primeiro ponto a termos em mente é que temos um quadro de acidose metabólica por ânion-gap aumentado e a questão deixa isso claro. À título de recordação, as causas de acidose metabólica por AG aumentado são: cetoacidose diabética, intoxicações, hiperlactatemia e uremia. A questão já nos aponta a etiologia provável, que é uma cetoacidose diabética.

Para relembrarmos, temos aqui os critérios diagnósticos de cetoacidose diabética em crianças. Esta é definida pela presença de todos os seguintes itens abaixo:
• Hiperglicemia: > 200 mg/dL;
• Acidose metabólica: pH < 7,3 ou HCO3 < 18;
• Cetose: Presença de cetonas no sangue (> 3mMol/L de beta-hidroxibutirato) ou na urina.

E a título de diagnóstico diferencial, temos que estado hiperosomolar hiperglicêmico vai ser definido pelos seguintes critérios diagnósticos:
• Hiperglicemia acentuada: > 600 mg/dL;
• Acidose mínima: HCO3 > 15 / pH > 7,25;
• Cetose leve a ausente;
• Osmolaridade sérica acentuadamente elevada.

O enunciado nos leva a crer que estamos diante de uma cetoacidose diabética por conta da acidose metabólica, apesar de termos uma glicemia no ponto de corte para EHH (600).

Fato é que iremos iniciar insulina em bomba para esse paciente, assim que evidenciado que temos níveis de potássio controlados. Mas é importante estarmos ligados para eventuais efeitos adversos relacionados à essa infusão. Quando falamos de efeitos adversos relacionados aos efeitos hidroeletrolítico, os principais que temos que monitorizar são a hipocalemia e a hipofosfatemia. A patogênese principal é que a insulina desencadeia uma captação celular de fosfato, potássio e magnésio, implicando numa diminuição dos níveis de fósforo. Outro mecanismo adicional é que a insulina faz com que as células produzam uma variedade de moléculas que requerem fosfato, como o trifosfato de adenosina e 2,3-difosfoglicerato. De forma análoga, nos pacientes que estão em jejum por tempo prolongado (por anorexia nervosa, por exemplo) e iniciamos alimentação. Quando damos carboidratos e estimulamos a produção de insulina endógena, pode ocorrer algo semelhante.

Alternativa A: INCORRETA. Como vimos não há critérios que perpassem pela faixa etária do paciente.

Alternativa B: CORRETA. Como discorremos na Dica do Autor.

Alternativa C: INCORRETA. O uso de bicarbonato EV é controverso na maior parte das situações e na cetoacidose diabética, especificamente, seu uso é ainda mais restrito. Em crianças, especificamente, a terapia com bicarbonato não deve ser utilizada. Além da falta de benefício, ela pode diminuir o estímulo acidêmico a hiperventilação, desenvolvimento de lesão cerebral e perpetuação ou desenvolvimento de hipocalemia.

Alternativa D: INCORRETA. Não é um distúrbio que ocorre frequentemente. Podemos ter hipocalcemia e hipomagnesemias leves durante o tratamento da CAD. Em tempo, o sinal de Trousseau é indicativo de hipocalcemia. Temos o sinal presente quando temos um espasmo em membro superior ao inflarmos o manguito 20mmHg acima da sistólica por 3 minutos.

Resposta: Alternativa B.