Dica do autor: A paciente apresenta rebaixamento do nível de consciência com natremia de 120 mEq/L num contexto típico: uso de ecstasy (MDMA) associado a risco de retenção de água por liberação de ADH e ingestão excessiva de líquidos — cenário clássico de hiponatremia aguda sintomática. O pulo do gato aqui é reconhecer que o comprometimento neurológico (GCS 9, sonolência e rebaixamento difuso) em presença de hiponatremia moderada a grave exige correção rápida e controlada para reduzir risco de edema cerebral. Para casos com sintomas neurológicos moderados a graves (confusão, sonolência profunda, convulsão, coma) a conduta é administrar solução salina hipertônica (3%) em bolus para elevar a sódio plasmática alguns mEq/L rapidamente, aliviando a hipertensão intracraniana osmótica. Depois do bolus inicial, monitoriza-se sódio seriado e clínica, visando um aumento inicial pequeno (por exemplo 4–6 mEq/L nas primeiras horas) e evitando correção excessiva ao longo de 24 horas (limitar a 8–10 mEq/L na maioria dos casos) para prevenir mielinólise osmótica. Enquanto isso, investigar a causa (osmolalidade sérica, osmolaridade urinária, sódio urinário) e manejar complicações. Tiamina é indicada quando há suspeita de desnutrição/alcoolemia; tomografia ou antibioticoterapia empírica só são prioritárias se houver sinais de foco infeccioso, trauma ou febre/rigidez/queda súbita focal.

Alternativa A: CORRETA. Iniciar solução salina hipertônica é a conduta mais adequada diante de hiponatremia com comprometimento neurológico significativo. Na prática, dá-se 3% NaCl em bolus (ex.: 100 mL em 10 minutos, podendo repetir até 2 vezes conforme resposta clínica) para elevar rapidamente o sódio plasmático alguns mEq/L e melhorar o edema cerebral; em seguida monitoriza-se sódio a cada 20–60 minutos e evita-se correção excessiva nas primeiras 24 h. Essa ação trata a causa imediata do rebaixamento de consciência neste contexto de uso de MDMA/polidipsia.

Alternativa B: INCORRETA. Iniciar ceftriaxona em dose dobrada para cobertura do sistema nervoso central não é indicado sem sinal clínico de infecção do SNC (febre, rigidez nucal, déficit focal progressivo) ou sem exame que a sugira. Uso empírico de antimicrobiano em dose aumentada é desnecessário e expõe a paciente a riscos e resistência; a história de uso de drogas e a hiponatremia explicam melhor o quadro.

Alternativa C: INCORRETA. Solicitar tomografia de crânio pode fazer sentido se houver suspeita de hemorragia, trauma, sinais focais, crise convulsiva recente ou se o quadro não melhorar após medidas iniciais. Porém, quando há uma causa metabólica clara (hiponatremia aguda sintomática) e a paciente está com comprometimento neurológico, a prioridade é a correção imediata com salina hipertônica; a tomografia não deve atrasar essa terapia. Depois da estabilização, o neuroimagem pode ser solicitada conforme evolução.

Alternativa D: INCORRETA. Solicitar eletrocardiograma é uma investigação útil em alterações eletrolíticas, principalmente quando há potássio alterado ou suspeita de arritmia. No entanto, com sódio baixo e quadro neurológico significativo, o ECG não resolve a causa imediata do rebaixamento da consciência. ECG pode e deve ser feito como rotina no atendimento, mas não é a conduta terapêutica prioritária frente à hiponatremia sintomática.

Alternativa E: INCORRETA. Prescrever tiamina é uma medida de baixo risco e indicada quando há história de alcoolismo, desnutrição ou risco de síndrome de Wernicke, ou antes de infundir glicose em pacientes cronicamente desnutridos. Nesta paciente jovem sem história sugestiva, tiamina não é a conduta prioritária para explicar ou reverter o rebaixamento do nível de consciência; a prioridade é corrigir a hiponatremia sintomática com salina hipertônica.

Resposta: Alternativa A