Dica do autor: Quando um lactente apresenta sinais de alarme para imunodeficiência, sempre pense primeiro em causas potencialmente tratáveis e de alta prevalência naquela faixa etária. No caso de crianças pequenas, a principal causa de imunodeficiência secundária é a infecção pelo vírus HIV adquirida no período peri ou pós-natal — e é exatamente aí que está o pulo do gato: identificar HIV é simples, tem implicações terapêuticas imediatas (antirretrovirais) e muda completamente a conduta vacinal e profilática. Outro ponto prático: o tipo de teste depende da idade. Em menores de 18 meses a sorologia pode estar positiva por anticorpos maternos e, portanto, exige exame virológico direto (PCR/ carga viral) para diagnóstico. Em crianças com mais de 18 meses, a sorologia para anticorpos anti‑HIV já tem valor diagnóstico. Por isso, ao investigar imunodeficiência secundária em um lactente/toddlers, incluir o exame para HIV é imprescindível antes de partir para investigações mais específicas e menos imediatas.

Alternativa A: INCORRETA. Ureia e creatinina avaliam função renal e são úteis quando há suspeita de nefropatia como causa de perda proteica ou retenção de toxinas, mas não investigam diretamente a principal causa de imunodeficiência secundária na população pediátrica. Além disso, em lactentes com sinais de imunodeficiência, a primeira preocupação é descartar infecção por HIV — exames renais só entram como complemento se houver sinais clínicos de doença renal ou edema sugerindo síndrome nefrótica.

Alternativa B: INCORRETA. Cortisol de jejum pode ajudar a investigar hiper ou hipercortisolismo, que pode levar a imunossupressão, mas Síndrome de Cushing é rara em lactentes e não é a principal causa de imunodeficiência secundária nessa faixa etária. Além disso, a investigação de hiperfuncionalidade adrenal requer testes específicos (p. ex. cortisol livre urinário, dexametasona), não apenas cortisol isolado. Logo, não é o exame prioritário na investigação inicial.

Alternativa C: INCORRETA. Proteinúria de 24 horas é usada para quantificar perda proteica, importante na síndrome nefrótica, que por sua vez pode causar perda de imunoglobulinas e predispor a infecções. Entretanto, em lactentes a coleta de urina de 24 horas é impraticável; hoje se prefere razão proteína/creatinina em amostra isolada ou pesquisa de albuminúria. Mais importante: a síndrome nefrótica é causa menos frequente de imunodeficiência secundária neonatal/infantil comparada ao HIV perinatal, portanto não é o exame que se deve priorizar na triagem inicial.

Alternativa D: CORRETA. Sorologia anti‑HIV é o exame que deve constar na investigação inicial porque o HIV é a principal causa de imunodeficiência secundária na infância e é tratável. No caso específico de um lactente de 23 meses, a sorologia para anticorpos anti‑HIV já é confiável para diagnóstico, diferentemente dos menores de 18 meses. Detectar HIV muda urgentemente a conduta (iniciar terapia antirretroviral, profilaxias e ajustes vacinais) e tem impacto prognóstico enorme — por isso é mandatório incluí‑la logo no começo.

Alternativa E: INCORRETA. Ecocardiograma é indicado quando há suspeita de cardiopatia congênita ou complicações cardíacas que expliquem quadro clínico específico, mas cardiopatia não é a causa mais comum de imunodeficiência secundária em lactentes. Além disso, ecocardiograma não investiga causas infecciosas ou imunológicas e, portanto, não é prioritário na triagem inicial de imunodeficiência.

Resposta: Alternativa D