Dica do autor: Em quem já teve trombose venosa profunda relacionada ao uso de estrogênio, o principal objetivo é escolher um método que seja altamente eficaz, de longa duração e sem componente estrogênico sistêmico. O SIU (DIU hormonal) de levonorgestrel entrega altas concentrações locais de progesterona com mínimo efeito sistêmico — isso garante contracepção de longa duração, retorno rápido da fertilidade após retirada e um efeito terapêutico sobre sangramentos e cólicas: reduz o fluxo menstrual em 60–90% e melhora dismenorreia. Métodos com estrogênio aumentam risco trombótico e são evitados. Métodos progestagênicos sistêmicos (como DMPA) podem diminuir o sangramento, mas têm desvantagens (perda óssea, atraso na recuperação da fertilidade, efeitos sistêmicos). O DIU de cobre é altamente eficaz, mas tende a piorar menorragia e dismenorreia. No fim das contas, para essa paciente que quer segurança, duração e redução do sangramento, o pulo do gato é o SIU de levonorgestrel 52 mg.

Alternativa A: INCORRETA. O DIU de cobre é uma excelente opção contraceptiva quando não há contraindicações, mas aumenta o fluxo menstrual e pode piorar dismenorreia — justamente o oposto do que essa paciente quer. Além disso, ela tem histórico de TVP relacionada à pílula combinada: embora o DIU de cobre não altere o risco de trombose, ele não atenderia ao desejo de reduzir o sangramento menstrual.

Alternativa B: CORRETA. O SIU de levonorgestrel 52 mg é a melhor escolha: é um método de longa ação e alta eficácia, praticamente sem exposição estrogênica sistêmica, e reduz significativamente o volume menstrual e a dor menstrual. É seguro em mulheres com histórico de trombose que não estão em anticoagulação crônica, tem baixo índice de falha e retorno rápido da fertilidade após remoção — bate o olho e já se vê como a opção ideal para este caso.

Alternativa C: INCORRETA. A pílula combinada contém etinilestradiol e aumenta o risco de eventos tromboembólicos venosos — justamente o fator associado ao episódio de TVP desta paciente. Em alguém com história de TVP relacionada a estrogênio, o uso de contraceptivo combinado é contraindicado; portanto essa opção está fora de jogo.

Alternativa D: INCORRETA. O injetável trimestral de DMPA é eficaz e tende a diminuir o sangramento menstrual, podendo até levar à amenorreia em uso prolongado. Porém, tem efeitos sistêmicos (impacto sobre densidade mineral óssea se usado por longos períodos, ganho de peso, possível atraso na retomada da fertilidade) e não é a melhor opção quando se busca um método intrauterino de longa duração com efeito local direto sobre o endométrio. Para quem quer máxima redução do fluxo e contracepção de longa duração com mínimo efeito sistêmico, o SIU de levonorgestrel é superior.

Resposta: Alternativa B