Nível de dificuldade: Intermediário.
Dica do professor: Visando facilitar o emprego da poliquimioterapia e com o objetivo de diminuir o coeficiente de prevalência da hanseníase nos países endêmicos, a Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda a classificação baseada no quadro clínico, levando-se em consideração o número de lesões cutâneas e o acometimento neural. Classifica a hanseníase em paucibacilar (PB), quando o paciente tem menos que cinco lesões cutâneas e um tronco nervoso comprometido. Neste estão incluídas as formas indeterminada e tuberculoide. Quando o paciente apresentar mais de cinco lesões cutâneas e/ou mais de um tronco nervoso comprometido, é classificado em hanseníase multibacilar (MB) e corresponde às formas virchowiana e dimorfa. A profilaxia consiste no diagnóstico e no tratamento precoce de todos os casos, em especial os multibacilares para quebrar a cadeia de transmissão da doença. De importância fundamental é a vigilância dos contatos de convívio intradomiciliar e social (toda e qualquer pessoa que conviva ou tenha convivido em relações sociais - familiares ou não -, de forma próxima e prolongada com o caso notificado. Os contatos sociais, que incluem vizinhos, colegas de trabalho e de escola, entre outros, devem ser investigados de acordo com o grau e tipo de convivência, ou seja, aqueles que tiveram contato muito próximo e prolongado com o paciente não tratado) através do exame dermatoneurológico. Para fins operacionais, considera-se como contato intradomiciliar do paciente toda e qualquer pessoa que resida ou tenha residido com o doente nos últimos 5 anos. Nos contatos sem sinais da doença, recomenda-se a aplicação da vacina intradérmica BCG (se já possuir uma pega ou não possui nenhuma, só vacina uma vez. Se possui duas pegas, não se vacina).
Alternativa A: INCORRETO. Virchowiana é multibacilar. É aquele pólo oposto ao tuberculínico, são aqueles pacientes que têm pouca ou nenhuma imunidade
celular ao bacilo, tem um padrão de resposta humoral que não o protege, também conhecido como padrão humoral TH2, se ele não tem célula para nos proteger contra o bacilo (não é que ele não tenha imunidade celular, só não tem especificamente contra aquela doença), então o MITSUDA vai vir negativo, se não existe um combate ao bacilo, a baciloscopia vai ser fortemente positiva. E, na biópsia vemos “globos” de
bacilos, que representam bacilos aglomerados, se temos pouca célula para deter essa invasão, não se forma o granuloma que vemos na fase tuberculosa.
Então, essa é a forma mais contagiosa, por conter o maior número de bacilos, ela pode evoluir da forma indeterminada ou se apresentar como tal desde o início, se caracteriza por infiltração progressiva e difusa da pele, mucosa de vias aéreas superiores, olhos, testículos, nervos, podendo acometer linfonodo, fígado, baço, quase tudo. Manchas hipocrômica eritematosas ou ferruginosas que evoluem para lesões infiltradas, que vão infiltrando a pele e após tempo variável surgem lesões sólidas como placas, tubérculos, pápulas, nódulos (hansenomas). As lesões possuem limites imprecisos e tendência à simetria (tuberculóide é assimétrica). Ocorre perda de cílios, supercílios e sobrancelha (da parte lateral podendo progredir para perda de toda a sobrancelha). A perda da parte lateral da sobrancelhas chamamos de madarose. Pode ter também, mas raramente, fácies leonina (aumento dos sulcos da pele, madarose,
infiltração dos pavilhões auriculares com preservação dos cabelos, paciente fica com o rosto bem grosseiro, infiltrado com presença de nódulos), mãos e pés como se estivessem com edema (não por edema de líquido, e sim devido infiltração por bacilos da hanseníase). Geralmente a hanseníase poupa dobras e a coluna vertebral. A forma Tuberculóide é paucibacilar, possui um període incubação médio de 5 anos. Desenvolvem os pacientes com imunidade celular TH1. Mitsuda positivo se tem imunidade celular. Baciloscopia negativa se tem célula para destruir o bacilo. Geralmente na biópsia da forma tuberculóide, a gente não encontra bacilo, e a gente encontra um granuloma tuberculóide, que é como um aglomerado de células de defesa (que também vemos na tuberculose). Então, se tem muitas células para destruir o bacilo, o bacilo é destruído e não vemos na histologia. (Caso ache apenas 1 bacilo, não descarta a possibilidade). Acometimento neural precoce, assimétrico e pode ser grave, é a forma com o menor número de lesões, porém é muitas vezes grave. Isso acontece, pois o dano neural não é provocado só pelo bacilo, a maior parte do dano neural é provocado pelo sistema imunológico, que tentam matar o bacilo e com isso,
matam nosso nervo. E é precoce, por termos tanta célula para matar o bacilo que acabamos atacando nossos nervos junto. Alteração de sensibilidade térmica, dolorosa e tátil (nas antigas) Lesões cutâneas poucas (até 5), distribuição assimétrica, geralmente não espalhadas, ficando de forma segmentar na pele (uma perna acometida, um braço, uma hemiface, um lado do tronco, etc.). Essas lesões são placas com alteração de sensibilidade, bordas elevadas bem delimitadas e distribuição segmentar (assimétrica); placa eritematosa, pode ou não ter descamação e geralmente localizada em um segmento do corpo. Muitas vezes essas placas podem ter o formato anular, podem surgir lesões normocrômicas (cor da pele) ou hipocrômicas. Ou ter a característica de placas eritematosas de formato centrífugo e lento podendo haver atrofia do interior. Todas são formas da tuberculóide, mas, a maioria vai ser com o maior número sendo 5 lesões. A hipo ou anidrose e perda dos pelos também pode acontecer na forma tuberculóide, então aquela lesão de hanseníase, vai ter diminuição ou ausência da transpiração no local da lesão junto com perda dos pelos.
Alternativa B: INCORRETO. Bordelaine (ou dimorfa) é multibacila. É a forma que fica no meio, paciente nem tem tanta imunidade celular nem tem pouca. Essa é a
forma que é instável, pacientes que apresentam essa forma se não forem tratados podem migrar para o pólo tuberculóide ou virchowiano. O aspecto mais característico é o que chamamos de queijo suíço ou foveolar (placa eritematosas com borda interna bem delimitada e a externa mal delimitada, área central aparentemente poupada). Geralmente nesses casos existe comprometimento assimétrico de nervos periféricos. A baciloscopia e o Mitsuda (Teste intradérmico em que se injeta o antígeno na derme e faz a leitura após 28-30 dias. Se ocorrer a formação de uma pápula no local, chama-se mitsuda positivo e significa que o paciente tem imunidade celular específica contra o bacilo de hansen. O teste tem valor prognóstico e auxilia na classificação, mas NÃO tem valor DIAGNÓSTICO, ou seja, se positivo, NÃO significa que o paciente tem a doença. Mitsuda positivo são os pacientes que vão evoluir para a cura espontânea ou que vão evoluir para a forma paucibacilar. é negativo. No mitsuda negativo, ocorre livre multiplicação de bacilos nos macrófagos e o paciente evoluirá para as formas mais exuberantes, que são as multibacilares) é negativo.
Alternativa C: INCORRETA. Dimorfa ou bordeline é virchoviana. A Hanseníase nodular da infantil de Souza Campos é uma lesão única, papulosa, mais frequentemente localizada na face, com regressão espontânea e é um tipo de hanseníase tuberculoide, portanto, paucibacilar.
Alternativa D: INCORRETAS. Ambas pertencem a forma multibacilar.
Alternativa E: CORRETA. A Indetrerminada é a primeira fase de apresentação da doença (alguns pacientes não observam). Geralmente aparece como uma mancha hipocrômica com bordas imprecisas ou não. Geralmente a única sensibilidade alterada é a térmica, pois não houve tempo para perder a tátil. Não há espessamento neural, justamente porque é a fase inicial da doença. Apresenta hipohidrose e rarefação de pelos nos locais das lesões. A baciloscopia é negativa. Na biópsia podemos encontrar infiltrado inflamatório inespecífico, geralmente sem presença do bacilo. Mitsuda positivo ou negativo. Quando positivo, pode indicar que o paciente irá evoluir para a cura ou para a forma tuberculose ou paucibacilar. Quando negativo, o paciente, se não tratado e evoluir a doença, poderá evoluir para a forma virchowiana ou multibacilar. Isso é uma questão de probabilidade.
Resposta correta, letra E.