Dica do autor: Na insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr), o objetivo do tratamento é melhorar sintomas, reduzir hospitalizações e, quando possível, diminuir a mortalidade. Há classes de drogas que, comprovadamente em ensaios clínicos randomizados e grandes metanálises, reduzem o risco de morte cardiovascular e total: inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA), bloqueadores beta (em particular os com comprovação: bisoprolol, carvedilol e metoprolol succinato), antagonistas do receptor mineralocorticoide (espironolactona/eplerenona) e os inibidores de SGLT2 (dapagliflozina/empagliflozina) — estes últimos com evidência recente consolidada. Além disso, a combinação sacubitril/valsartana (ARNI) mostrou superioridade ao IECA na redução de morte e internações. Outras drogas têm papel importante no alívio de sintomas e redução de reinternações (diuréticos de alça, digoxina) ou benefício em subgrupos (hidralazina + nitrato em populações selecionadas), mas não trazem ganho consistente de sobrevida em todos os pacientes. Já fármacos com potente efeito cronotrópico/negativo inotrópico, como verapamil, são contraindicados na ICFEr por piorarem a função ventricular. O pulo do gato na prova é identificar quais medicamentos têm efeito prognóstico demonstrado e lembrar os exceitos e subgrupos onde o benefício é restrito.

Alternativa A: CORRETA. Enalapril (IECA), bisoprolol (beta-bloqueador) e espironolactona (antagonista do receptor mineralocorticoide) são três classes com evidência robusta de redução da mortalidade em pacientes com ICFEr. Enalapril reduz remodelamento e mortalidade; os beta-bloqueadores comprovados reduzem arritmias, remodelamento e morte; a espironolactona diminui morbimortalidade em pacientes sintomáticos com fração de ejeção reduzida. Juntas, essas medicações formam parte do tratamento base que melhora prognóstico, desde que bem tituladas e sem contraindicações.

Alternativa B: INCORRETA. Atenolol, furosemida e dapagliflozina. Dapagliflozina (inibidor de SGLT2) tem evidência de redução de eventos cardiovasculares e hospitalizações por IC, inclusive de mortalidade em estudos recentes. Já a furosemida (diurético de alça) é essencial para alívio de congestão, mas não tem efeito demonstrado na diminuição de mortalidade — melhora sintomas e congestão, porém sem impacto prognóstico comprovado. Atenolol não é um beta-bloqueador classically testado em grandes ensaios de ICFEr com dados robustos de redução de mortalidade; os beta-bloqueadores com evidência são bisoprolol, carvedilol e metoprolol succinato. Portanto nem todos os fármacos listados reduzem mortalidade.

Alternativa C: INCORRETA. Digoxina, carvedilol e losartana. Carvedilol (beta-bloqueador) e losartana (BRA) têm efeito pró-prognóstico: carvedilol reduz mortalidade; ARBs como losartana são alternativa ao IECA e também mostram redução de eventos em pacientes intolerantes a IECA. Porém a digoxina não reduz mortalidade — ela melhora sintomas e reduz reinternações por IC em alguns estudos, mas não tem impacto de sobrevida e seu uso demanda cautela por estreito índice terapêutico. Logo, a presença de digoxina torna a alternativa incorreta.

Alternativa D: INCORRETA. Hidralazina + nitrato, dapagliflozina e ivabradina. Hidralazina mais nitrato mostrou redução de mortalidade em um subgrupo bem específico (principalmente em pacientes negros com ICFEr já em terapia padrão), sendo uma opção valiosa quando IECA/ARB/ARNI não podem ser utilizados ou como terapia adjuvante em populações selecionadas, mas não é uma terapia universal para todos os pacientes. Dapagliflozina reduz eventos e tem benefício prognóstico. Contudo a ivabradina, que reduz a frequência cardíaca quando o paciente está em ritmo sinusal e com frequência elevada apesar de betabloqueador, diminui hospitalizações por IC, porém não houve redução consistente da mortalidade total; assim, nem todos os fármacos dessa alternativa têm efeito sobre a sobrevida.

Alternativa E: INCORRETA. Verapamil, espironolactona e sacubitril/valsartana. Espironolactona e sacubitril/valsartana (ARNI) têm evidência de redução de mortalidade — o ARNI é superior ao IECA em reduzir morte e hospitalizações. Porém o verapamil é um bloqueador de canal de cálcio não diidropiridínico com efeito negativo inotrópico e pode agravar a disfunção ventricular; não é indicado na ICFEr e não reduz mortalidade nesse contexto. Logo, a presença do verapamil torna a alternativa incorreta.

Resposta: Alternativa A