Dica do autor: O derrame pleural transudativo resulta basicamente de um desequilíbrio hidrostático/osmótico — ou seja, aumento da pressão hidrostática intravascular ou redução da pressão oncótica do plasma — ou ainda por deficiência de drenagem linfática. Na prática, o que define transudato é um baixo conteúdo proteico e de LDH no líquido pleural, refletindo que a barreira pleural não está inflamada nem há aumento da permeabilidade capilar. O pulo do gato para diferenciar transudato de exsudato é bater o olho nos valores (ou usar critérios estabelecidos): transudatos têm baixa proteína/LDH pleural em relação ao soro, e clinicamente aparecem em situações como insuficiência cardíaca, hipoalbuminemia (síndrome nefrótica), sobrecarga hídrica e hepatopatias com hidrothorax. Por outro lado, processos infecciosos (como tuberculose), doenças inflamatórias e neoplasias causam exsudatos, com proteínas e LDH aumentados, predomínio linfocitário ou neutrofílico conforme a causa, e sinais de inflamação pleural (ADA elevada em TB, por exemplo). Fique ligado: a localização e a resposta ao tratamento clínico ajudam — transudatos tendem a melhorar com manejo da causa sistêmica (diuréticos, correção da hipoalbuminemia, etc.), enquanto exsudatos exigem investigação específica e muitas vezes pleurocentese diagnóstica e tratamento dirigido.

Alternativa A: CORRETA. Tuberculose geralmente produz derrame pleural exsudativo. O mecanismo é de reação inflamatória pleural a antígenos bacilares com aumento da permeabilidade capilar e resposta imunológica (predomínio linfocitário e ADA alta são característicos). Portanto TB NÃO é causa típica de derrame transudativo — marcar essa alternativa é a escolha certa.

Alternativa B: INCORRETA. Insuficiência cardíaca congestiva é a causa mais clássica de derrame pleural transudativo. O aumento da pressão hidrostática nos capilares pulmonares faz o líquido atravessar para o espaço pleural com baixo teor protéico; frequentemente é bilateral (ou com predomínio direito) e melhora com diuréticos e correção da insuficiência cardíaca.

Alternativa C: INCORRETA. Síndrome nefrótica provoca hipoalbuminemia marcada, reduzindo a pressão oncótica plasmática e favorecendo formação de transudatos, inclusive no espaço pleural. É um mecanismo clássico de derrame transudativo e, portanto, não é a alternativa buscada pela questão.

Alternativa D: INCORRETA. Sobrecarga hídrica (ex.: hiperhidratação, insuficiência renal com retenção de líquido) eleva a pressão hidrostática vascular e pode levar a derrame pleural transudativo. Clinicamente, a melhora ocorre com restrição hídrica e diurese.

Alternativa E: INCORRETA. Cirrose hepática pode causar o chamado hidrothorax hepático — tipicamente transudativo — por passagem de líquido ascítico através de defeitos diafragmáticos sob pressão negativa intratorácica, mais frequentemente no hemitórax direito. Assim, é causa reconhecida de derrame pleural transudativo.

Resposta: Alternativa A