Dica do autor: No diabetes tipo 2, a escolha do medicamento vai além do controle glicêmico: precisa olhar o paciente como um todo — presença de doença cardiovascular aterosclerótica, insuficiência cardíaca, doença renal crônica, risco de hipoglicemia e objetivo ponderal são determinantes. Metformina é o ponto de partida na maioria dos casos e, quando bem tolerada e sem contraindicações, costuma ser mantida mesmo quando se intensifica com outras classes. As gliflozinas (inibidores de SGLT2) têm se destacado pelo benefício robusto em insuficiência cardíaca e proteção renal, independentemente — às vezes — do efeito glicêmico. Os agonistas do receptor de GLP-1 trazem redução de eventos cardiovasculares ateroscleróticos e promovem perda de peso, sendo ótima opção em pacientes com DAC/AVE ou obesidade. Já as gliptinas (inibidores de DPP-4) têm efeito neutro no risco cardiovascular, mas algumas — notadamente a que tem sinalização associada — foram ligadas a maior internação por insuficiência cardíaca; portanto, não são primeiro escolha em cardiopatia. Por fim, a insulinização é inevitável para muitos, mas em pacientes obesos e não catabólicos, os GLP-1 RA muitas vezes são preferíveis antes da insulina por causarem perda de peso e menor risco de hipoglicemia. O pulo do gato é combinar objetivo glicêmico com perfil clínico: escolha baseada no risco cardiovascular e renal, não só no Hba1c.

Alternativa A: INCORRETA. Dizer que "em pacientes com insuficiência cardíaca, as gliptinas são preferidas" é erro. Na verdade, os inibidores de SGLT2 são os que mostraram benefício claro em insuficiência cardíaca (redução de hospitalização e mortalidade por causas cardíacas). Algumas gliptinas, especialmente uma delas que teve sinalização de maior risco de hospitalização por IC, exigem cautela; as demais têm efeito neutro, mas não são a escolha preferencial para IC.

Alternativa B: INCORRETA. A afirmação de que "em DRC estágio 3A o uso de gliflozinas deve ser evitado" não bate com a prática atual. Gliflozinas oferecem proteção renal e cardiovascular e podem ser usadas em estágios iniciais de DRC; seu benefício renoprotector independente do efeito glicêmico é justamente o argumento para utilizá‑las. É verdade que a eficácia glicêmica diminui com eGFR mais baixo, mas isso não é motivo automático para evitá‑las quando há indicação de proteção renal/cardiovascular.

Alternativa C: INCORRETA. "Metformina deve ser sempre suspensa quando introduzido tratamento injetável não insulínico" é falso. Metformina, se bem tolerada e sem contraindicações (função renal adequada, hemodinamicamente estável, sem risco maior de acidose), costuma ser mantida junto com insulina ou agonistas do GLP‑1 para preservar efeito metabólico e reduzir doses necessárias. Suspende‑se metformina apenas quando há contraindicação (p.ex., eGFR muito baixo ou risco de acidose/lactato em cenários específicos).

Alternativa D: CORRETA. Em pacientes com doença aterosclerótica estabelecida, os agonistas do GLP‑1 são recomendados por seu potencial benefício cardiovascular, especialmente na redução de eventos cardiovasculares maiores e também pelo efeito favorável sobre peso. Esse é justamente o cenário em que os GLP‑1 RA se mostram vantajosos, complementando ou substituindo outras opções quando o objetivo é reduzir risco aterosclerótico.

Alternativa E: INCORRETA. A afirmação de que "para obesos não catabólicos que necessitem intensificar com injetável, a insulina é preferível aos GLP‑1" está invertida. Em pacientes obesos que não estão em estado catabólico, os agonistas do GLP‑1 costumam ser preferíveis antes da insulinização, porque promovem perda de peso e têm menor risco de hipoglicemia; a insulina tende a causar ganho de peso e maior risco de hipoglicemia.

Resposta: Alternativa D