Dica do autor: Kwashiorkor é a forma de desnutrição energético-protéica em que a deficiência proteica relativa é mais marcante do que a privação calórica isolada. O quadro clássico envolve edema generalizado por hipoalbuminemia, hepatomegalia por esteatose hepática, alterações cutâneo‑capilares (a famosa dermatoses em “tinta descascada” e o sinal da "bandeira" ou "flag sign" no cabelo) e apatia; a criança pode até ter aspecto aparentemente “alimentada” por retenção líquida e preservação relativa do tecido adiposo subcutâneo. Já o marasmo é a forma de privação calórica severa com perda acentuada de massa adipeuromuscular e aspecto de “pele sobre osso” — aí sim a bola de Bichat tende a ficar menos aparente. O pulo do gato para a prova é lembrar que edema + hepatomegalia + lesões de pele = Kwashiorkor; desaparecimento da bola de Bichat é achado de emagrecimento marcado (marasmo), não de Kwashiorkor. Fique ligado também nos mecanismos: edema = baixo conteúdo protéico plasmático (principalmente albumina) e alterações endoteliais/inflamatórias; hepatomegalia = acúmulo de gordura hepática por falta de apoproteínas para exportação de triglicerídeos.

Alternativa A: INCORRETA. As alterações cutâneas descritas (lesões hipocrômicas ao lado de áreas hipercrômicas com descamação, o chamado "flaky paint" ou dermatoses em tinta descascada) são típicas de Kwashiorkor. Essas lesões refletem atrofia epidérmica, alterações da queratinização e da nutrição da pele — portanto fazem parte do quadro e não são exceção.

Alternativa B: INCORRETA. A hepatomegalia por esteatose é habitual no Kwashiorkor: a deficiência proteica prejudica a síntese de apolipoproteínas necessárias para exportar triglicerídeos do fígado, levando a acúmulo lipídico e aumento do órgão. Logo, hepatomegalia não é achado atípico.

Alternativa C: CORRETA. O desaparecimento da bola de Bichat (pad de gordura bucal) é característico de emagrecimento prolongado e severo, típico do marasmo, quando há perda da gordura subcutânea. No Kwashiorkor há relativa preservação do tecido adiposo (pelo menos no início) e edema que pode até dar aspecto “cheio”; portanto a ausência da bola de Bichat não é típica de Kwashiorkor — é a única alternativa que realmente é exceção.

Alternativa D: INCORRETA. Ascite pode ocorrer em Kwashiorkor como consequência do importante déficit de proteínas plasmáticas (hipoalbuminemia) e da retenção hídrica — assim como o edema generalizado. Embora nem sempre presente, a ascite não é incompatível com o diagnóstico e, portanto, não é a alternativa-exceção.

Resposta: Alternativa C