Dica do autor: O risco trombótico associado ao anticoncepcional hormonal combinado é multifatorial e resulta da interação entre o componente estrogênico, o progestagênio escolhido e características individuais da usuária. O estrogênio (etinilestradiol ou estradiol) é o principal culpado por aumentar a trombogenicidade: ele estimula a produção hepática de fatores de coagulação (fatores VII, VIII, IX, X, fibrinogênio), reduz anticoagulantes naturais (proteína S) e altera o sistema fibrinolítico, gerando um perfil pró-coagulante. A dose de estrogênio tem efeito de dose-resposta — quanto maior a dose, maior o risco — motivo pelo qual as formulações modernas privilegiam doses baixas (≤30–35 µg de etinilestradiol) ou estrogênios naturais em regimes de menor impacto.

Alternativa A: INCORRETA. Apresentar apenas a idade (III) como fator é simplista. A idade realmente é um fator de risco — o risco de trombose venosa aumenta progressivamente com a idade, especialmente a partir dos 35 anos — mas não é o único determinante. Ignorar a influência da dose estrogênica e do tipo de progestagênio compromete a avaliação clínica adequada. Ou seja, bater o olho só na idade não resolve: é a combinação de fatores que determina o risco.

Alternativa B: INCORRETA. Indicar apenas a dose estrogênica e o tipo de progestogênio (I e II) como fatores deixa de fora uma variável importante: a idade. Embora I e II sejam cruciais — a dose de estrogênio determina magnitude do efeito pró-coagulante, e determinados progestágenos (por exemplo, gestodeno, desogestrel, drospirenona) estão associados a risco de trombose maior que levonorgestrel — a idade da usuária modifica o risco basal e deve ser considerada na seleção do método. Portanto I e II são necessários, mas não suficientes isoladamente.

Alternativa C: INCORRETA. Assinalar apenas a dose estrogênica e a idade (I e III) desconsidera o papel do progestagênio. Nem todo progestagênio é igual: alguns têm maior associação com evento trombótico. Na prática clínica, escolher uma combinação com progestagênio de menor risco (por exemplo, levonorgestrel) pode reduzir a probabilidade de evento tromboembólico mesmo quando a dose de estrogênio e a idade são preocupantes. Logo, excluir o tipo de progestagênio é um erro de avaliação de risco.

Alternativa D: INCORRETA. Considerar apenas o tipo de progestogênio e a idade (II e III) deixa de identificar a importância da dose de estrogênio. Como já dito, o estrogênio é o principal responsável pelas alterações hemostáticas que aumentam o risco de trombose; reduzir sua dose é uma das estratégias centrais para minimizar risco. Mesmo com progestagênio “mais seguro” e usuária jovem, altas doses de estrogênio elevam o risco. Portanto, omitir I impossibilita uma decisão terapêutica completa.

Alternativa E: CORRETA. I, II e III. Todas as três variáveis estão corretas e são clinicamente relevantes: a dose estrogênica (I) determina a intensidade do efeito pró-coagulante; o tipo de progestagênio (II) modula o risco — alguns progestágenos apresentam associação maior com trombose venosa do que outros —; e a idade (III) aumenta o risco basal, com impacto especialmente a partir dos 35 anos. Na prática, a avaliação de risco trombótico para prescrever contraceptivo combinado deve integrar essas informações com outros fatores (obesidade, história familiar ou pessoal de trombose, tabagismo, imobilização, uso concomitante de medicações, presença de trombofilia), para escolher a melhor opção e orientar condutas de rastreio quando indicado.

Resposta: Alternativa E