Dica do autor: O caso clínico descrito apresenta um adolescente com dor em coxa média, febre, endurecimento local e uma lesão lítica com reação periosteal em "casca de cebola", identificada na radiografia. Essa combinação de achados clínico-radiológicos deve imediatamente acender um alerta para tumores ósseos malignos primários da infância e adolescência, sendo o Sarcoma de Ewing o principal diagnóstico a ser considerado nesse contexto.

O Sarcoma de Ewing é o segundo tumor ósseo maligno mais comum na infância e adolescência, ficando atrás apenas do osteossarcoma. Ele costuma acometer preferencialmente pacientes entre 10 e 20 anos, com predileção por ossos longos como fêmur, tíbia e ossos da pelve. Clinicamente, além da dor óssea, pode haver sinais inflamatórios locais e até sintomas sistêmicos, como febre e perda de peso, o que frequentemente leva à confusão com quadros infecciosos, como osteomielite. Radiograficamente, é caracterizado por lesões osteolíticas com margens mal definidas, e sua marca registrada é a reação periosteal em camadas, semelhante a "casca de cebola", decorrente da rápida agressão tumoral ao periósteo.

O tratamento do Sarcoma de Ewing é multimodal, sendo iniciada uma quimioterapia neoadjuvante, que visa reduzir o volume tumoral, controlar micrometástases precoces e permitir melhor abordagem cirúrgica. Após isso, realiza-se cirurgia ou radioterapia local, dependendo da localização e ressecabilidade do tumor. Portanto, a conduta inicial correta é a quimioterapia, jamais a cirurgia imediata.

Alternativa A: INCORRETA. Apesar do osteossarcoma também ser um tumor ósseo primário frequente em adolescentes, ele possui características radiológicas distintas: apresenta frequentemente uma reação periosteal em “raios de sol” e formação de osso neoplásico (osteóide). A dor é um sintoma comum, mas a presença de febre e a descrição em "casca de cebola" afastam esse diagnóstico. Além disso, a conduta inicial não é a ressecção cirúrgica imediata, mas sim a quimioterapia neoadjuvante, assim como no Ewing.

Alternativa B: CORRETA. O Sarcoma de Ewing é a principal hipótese diagnóstica diante do quadro descrito, especialmente pela faixa etária, sintomas sistêmicos, e imagem radiológica típica em “casca de cebola”. A conduta terapêutica inicial envolve quimioterapia neoadjuvante, seguida de avaliação para cirurgia ou radioterapia, dependendo da localização e resposta ao tratamento. Esse manejo visa melhor controle local e sistêmico da doença.

Alternativa C: INCORRETA. A osteomielite pode, de fato, simular o quadro clínico com febre e dor local. No entanto, não é comum apresentar a típica reação periosteal em “casca de cebola”, nem lesão lítica com margens mal definidas e agressivas. Além disso, a ausência de sinais clínicos francamente infecciosos e a apresentação subaguda fazem o diagnóstico de tumor ser mais provável. A conduta com antibioticoterapia IV seria apropriada para infecção, mas não é a indicada para esse caso.

Alternativa D: INCORRETA. O linfoma ósseo primário é raro em adolescentes e apresenta-se de forma menos agressiva radiologicamente, muitas vezes com lesões permeativas, mas sem a clássica reação em "casca de cebola". A radioterapia exclusiva pode ser utilizada, mas não é a primeira escolha terapêutica em sarcomas ósseos como o de Ewing.

Alternativa E: INCORRETA. O tumor de células gigantes é mais comum em adultos jovens, geralmente após o fechamento das epífises, ou seja, mais comum após os 20 anos. Além disso, ele acomete preferencialmente as epífises e metafises de ossos longos, e não causa reação periosteal em casca de cebola. A curetagem com enxerto ósseo é a conduta padrão para este tipo de tumor, mas não se aplica ao caso clínico descrito.

Resposta: Alternativa B