Dica do autor: Dismenorreia incapacitante em adolescentes costuma ser primária (espasmos prostaglandínicos) quando começa logo após a menarca e quando exames de imagem não demonstram alterações. O pulo do gato é lembrar que, antes de partir para exames invasivos ou de alto custo, devemos otimizar o tratamento hormonal e analgésico. Após falha de AINES e de um anticoncepcional combinado em esquema cíclico, a próxima etapa lógica é usar terapia hormonal que suprime o endométrio e reduz a produção de prostaglandinas: progestagênio em esquema contínuo (ou outros métodos que mantenham amenorreia) é uma opção eficaz e bem aceita em adolescentes. A videolaparoscopia fica reservada para casos com falha a terapias hormonais bem conduzidas ou quando houver sinais ou história sugestiva de doença orgânica (dor assíncrona do ciclo, massa pélvica palpável, febre, alteração neurológica). Exames de imagem como ressonância ou tomografia não são rotineiros para dismenorreia sem achados anormais no exame físico ou na ultrassonografia; além disso, expõem a adolescente a custos e — no caso da TC — radiação sem ganho diagnóstico provável.

Alternativa A: CORRETA. Iniciar progestagênio contínuo é a conduta mais adequada neste caso. A paciente já recebeu AINES e anticoncepcional combinado em esquema cíclico por tempo apropriado com pouca resposta. O progestagênio em uso contínuo promove atrofia endometrial, reduz secreção de prostaglandinas e pode abolir a menstruação, aliviando a dor. É uma opção segura em adolescentes, especialmente quando a ultrassonografia não mostra alterações sugestivas de patologia estrutural. Antes de considerar procedimentos diagnósticos invasivos, esgotam-se medidas médicas como esta.

Alternativa B: INCORRETA. Solicitar ressonância magnética abdominal não é indicado de rotina para dismenorreia com exame físico e ultrassonografia normais. A ressonância tem papel quando há suspeita de anomalias congênitas uterinas complexas, massas pélvicas indeterminadas ou para estadiamento de endometriose profunda com sintomas compatíveis; não é o próximo passo diante de falha terapêutica inicial. Ou seja, o exame acrescentaria pouco e atrasaria o tratamento que tem boa chance de sucesso com progestagênio contínuo.

Alternativa C: INCORRETA. Indicar videolaparoscopia diagnóstica de cara não é a melhor conduta. A laparoscopia é o padrão-ouro para diagnóstico de endometriose, porém é um procedimento invasivo e deve ser reservado para quando há falha de terapias médicas adequadas ou sinais que aumentem a probabilidade de patologia orgânica. No contexto de adolescente não sexualmente ativa, com ultrassonografia normal e sem resposta ao anticoncepcional cíclico, primeiro tenta-se outra estratégia médica (progestagênio contínuo). Se persistir dor refratária apesar de terapia hormonal otimizada, aí sim se discute laparoscopia diagnóstica.

Alternativa D: INCORRETA. Solicitar tomografia com contraste da pelve é inadequado aqui: a tomografia não é exame de escolha para avaliação de dor menstrual isolada e ainda implica radiação. TC pode ajudar em processos inflamatórios agudos abdominais ou para investigação oncológica, mas não tem sensibilidade superior à ultrassonografia ou ressonância para detectar lesões pélvicas ginecológicas em jovens. Portanto, não é indicado como próximo passo.

Resposta: Alternativa A