Dica do autor: Paciente de 12 anos de idade com história de secreção nasal amarelada e tosse produtiva há 2 semanas e febre há 1 dia. Embora a principal causa de secreção nasal em crianças com certeza seja o resfriado comum, vemos que esse paciente apresenta uma evolução não habitual, com persistência da coloração amarelada da secreção nasal além do que seria o esperado (3 a 5 dias) e aparecimento da febre agora no 14º dia de doença, sinalizando a ocorrência de alguma complicação bacteriana, que no caso deve ser uma sinusite, já que preenche o critério diagnóstico de piora dos sintomas. Mas note que não é só isso que está acontecendo, além dessas queixas que sugerem o diagnóstico de sinusite, o paciente apresenta proptose, dor e edema periorbitário à direita e oftalmoparesia, sinais de alerta para o diagnóstico de celulite pós-septal ou orbitária, uma possível complicação da sinusite bacteriana. Embora não seja comum, a sinusite bacteriana pode sim evoluir com complicações graves que são divididas em orbitárias (extracranianas) e intracranianas. As complicações da sinusite mais frequentemente cobradas em prova são as orbitárias, como a celulite periorbitária e a celulite orbitária. Já as complicações intracranianas, como empiema subdural, empiema epidural, abscesso cerebral, trombose venosa e a meningite, são menos citadas. Apesar de já termos identificado a ocorrência de celulite pós-septal pela presença dos sinais de alerta descritos, esse diagnóstico não explicaria a ocorrência de cefaleia e nem dos vômitos. Pode ser que você esteja atribuindo a cefaleia a sinusite, mas por mais que esse seja um sintoma relativamente comum das sinusites não se espera que a cefaleia seja intensa e nem acompanhada de vômitos. A presença desses dois achados deve levantar a suspeita de alguma complicação intracraniana, como por exemplo a trombose de seio cavernoso descrita na alternativa D. Complicações intracranianas são mais comuns em adolescentes do sexo masculino previamente hígidos e com sinusite de seio frontal, devendo ser suspeitadas na presença de cefaleia grave, fotofobia, convulsões ou outros achados neurológicos. Na suspeita, deve ser solicitada tomografia de crânio com contraste ou ressonância nuclear magnética e o paciente internado para antibioticoterapia venosa. Devido à alta frequência de S. aureus nesses casos, deve-se associar vancomicina ao ceftriaxona. Assim, a melhor resposta para essa questão é a alternativa D.

Resposta: Alternativa D.