Dica do autor: O fígado é um local frequente de metástase hematógena e nem todas as metástases hepáticas têm o mesmo comportamento ou chance de cura. O pulo do gato é entender que a indicação de ressecção depende mais da biologia do tumor primário e do padrão de doença do que do simples fato de haver uma lesão isolada no fígado. Tumores colorretais têm uma personalidade clínica que permite, em muitos casos, ressecção com intenção curativa das metástases hepáticas: respostas a quimioterapia, sobrevida significativa após ressecção e possibilidade técnica de remover a(s) lesão(ões) preservando reserva hepática. Para outros primários sólidos (pâncreas, via biliar, esôfago, em especial adenocarcinomas gástricos avançados) a presença de metástase hepática costuma refletir doença sistêmica agressiva, com pouca probabilidade de controle duradouro apenas com cirurgia. Critérios que favorecem considerar ressecção hepática em metástases: controle ou ressecabilidade do primário, ausência de doença extra-hepática não ressecável, possibilidade de ressecção R0 com margem cirúrgica e reserva hepática adequada, bom desempenho funcional do paciente e, muitas vezes, resposta a terapia sistêmica prévia. No fim das contas, quando bater o olho na prova, pense: se o primário for colorretal, ressecção hepática pode ser opção curativa; se for pâncreas, esôfago ou via biliar, normalmente não é.

Alternativa A: INCORRETA. O carcinoma esofágico com metástase hepática normalmente indica doença sistêmica e tem prognóstico reservado. A ressecção isolada de metástase hepática de tumor esofágico não é prática estabelecida, porque a doença costuma ser multifocal ou haver outras vias de disseminação (linfática, mediastinal, peritoneal). Portanto, cirurgia hepática raramente é indicada com intenção curativa nesse contexto.

Alternativa B: INCORRETA. No câncer gástrico avançado, metástase hepática também sinaliza doença disseminada. Há relatos e séries muito selecionadas em que metástases hepáticas isoladas de tumor gástrico foram ressecadas com algum benefício, mas isso é exceção e não regra. Na prática, a indicação rotineira de hepatectomia por metástase de estômago não é aceita — a conduta padrão é terapia sistêmica ou procedimentos paliativos conforme o caso.

Alternativa C: INCORRETA. Adenocarcinoma de pâncreas com metástase hepática tem biologia altamente agressiva e sobrevida limitada; a ressecção da metástase não altera de forma relevante o prognóstico na imensa maioria dos casos. Portanto, cirurgia hepática não é indicada para metástases de câncer pancreático, exceto em situações extremamente raras e muito selecionadas (por exemplo, tumores neuroendócrinos pancreáticos têm comportamento diferente, mas isso foge ao quadro clássico do adenocarcinoma pancreático).

Alternativa D: CORRETA. Metástases hepáticas de câncer de cólon são o cenário clássico em que a ressecção pode ser feita com intenção curativa. Quando há lesão única (ou lesões ressecáveis), primário controlado ou tratável, ausência de doença extra-hepática irresecável e paciente com reserva hepática adequada, a hepatectomia pode proporcionar sobrevida de longo prazo e até cura. Síncronas ou metacrônicas, essas metástases entram no algoritmo multidisciplinar (cirurgia, quimio perioperatória, avaliação de remanescente hepático) e são o exemplo paradigmático da indicação cirúrgica.

Alternativa E: INCORRETA. Tumores da via biliar (ex.: colangiocarcinoma) que já geraram metástase hepática normalmente representam doença avançada com pouca chance de benefício da ressecção isolada. Em alguns casos de doença hepática primária intra-hepática existe indicação de ressecção do primário, mas quando se trata de metástase à distância a cirurgia paliativa não é a estratégia de escolha.

Resposta: Alternativa D