Dica do autor: Na ECMO o objetivo é proteger o pulmão enquanto a máquina faz a maior parte da troca gasosa. O pulo do gato é aplicar uma estratégia de “lung rest”: volumes correntes baixos, pressões limitadas, frequência reduzida e FiO2 a menor necessária. Isso diminui o risco de ventilação-induced lung injury (VILI) — menos barotrauma, volutrauma e atelectrauma. A oxigenação passa a depender muito do fluxo sanguíneo na fibra de membrana e da fração de oxigênio no gás de varredura; a remoção de CO2 é quase exclusivamente função do fluxo do gás de varredura (sweep). Assim, na prática, priorizamos parâmetros ventilatórios protetores (Vt 3–6 mL/kg de peso corporal ideal, plateau <25–30 cmH2O, pressão de driving baixa, PEEP guiada pela complacência e recrutamento) e usamos ajustes na ECMO (fluxo sanguíneo e sweep) para corrigir as trocas gasosas sem forçar o pulmão. Procedimentos como pronização podem ser feitos, contanto que a equipe esteja treinada e as cânulas estejam bem fixadas; pneumotórax exige avaliação clínica e radiológica, não drenagem automática se for pequeno e estável. Fique ligado: para hipercapnia a primeira alavanca é aumentar o sweep e/ou o débito de sangue na bomba, e não simplesmente “forçar” parâmetros ventilatórios que vão contrariar a estratégia protetora.

Alternativa A: INCORRETA. A afirmação de que a posição prona não está indicada é equivocada. Prona em pacientes em ECMO venovenosa já é utilizada e pode melhorar a oxigenação e a distribuição ventilatória; o risco de deslocamento de cânulas existe, mas não é razão absoluta para proibir a manobra. Com equipe experiente, fixação adequada das cânulas e protocolo de segurança, a prona é uma ferramenta válida quando indicada clinicamente.

Alternativa B: INCORRETA. Drenar todo pneumotórax pequeno de imediato não é uma regra. Em pacientes em ECMO há maior preocupação por anticoagulação e risco de sangramento, mas a conduta depende do tamanho, sintomatologia e do tipo (tensão versus não tensão). Pneumotórax tenso ou com instabilidade hemodinâmica/respiratória exige drenagem imediata; um pneumotórax pequeno e estável pode ser observado com monitorização, especialmente se a ventilação estiver protegida e o paciente assintomático.

Alternativa C: CORRETA. A recomendação de usar parâmetros protetores de ventilação mecânica é o cerne do manejo ventilatório durante ECMO. A estratégia “lung rest” — Vt reduzido (3–6 mL/kg PBW), plateau e driving pressures controlados, PEEP individualizada e FiO2 minimizada — reduz VILI enquanto a ECMO garante trocas gasosas. Em resumo: ECMO não é licença para ventilar agressivamente; é oportunidade para proteger o pulmão.

Alternativa D: INCORRETA. A primeira medida para corrigir hipercarbia em paciente em ECMO é aumentar o fluxo do gás de varredura (sweep), que controla diretamente a remoção de CO2. Aumentar parâmetros ventilatórios (Vt, RR) contraria a estratégia protetora e só é considerado se houver falha da ECMO ou problema técnico (p.ex. baixo débito sanguíneo, recirculação, canulações mal posicionadas).

Resposta: Alternativa C