Dica do autor: A icterícia por aumento da bilirrubina indireta (não conjugada) decorre basicamente de três mecanismos: aumento da produção (ex.: hemólise), redução da captação e ligação ao hepatócito, ou diminuição/congestão da conjugação hepática (defeitos enzimáticos ou condições funcionais, como jejum/estresse). Na prática clínica, bater o olho e saber se a elevação é indireta ajuda a pensar em hemólise, síndromes de conjugação incompleta (Gilbert, Crigler‑Najjar), efeitos de fármacos que deslocam a bilirrubina da albumina e situações neonatais com aumento da circulação enterohepática (jejum, alimentação inadequada). Já as síndromes de hiperbilirrubinemia conjugada (como Rotor e Dubin‑Johnson) apresentam predomínio de bilirrubina direta por defeito na excreção canalicular ou no armazenamento intra‑hepático — então, no fim das contas, se o paciente tem aumento claro da fração direta, pense nessas síndromes. O pulo do gato aqui é distinguir causas de aumentos de bilirrubina indireta (produção/defeito de conjugação/transporte) das causas de bilirrubina direta (excreção/hepática).

Alternativa A: INCORRETA. Anemia hemolítica é clássica causa de elevação da bilirrubina indireta. A ruptura aumentada de hemácias eleva a produção de heme e, consequentemente, de bilirrubina não conjugada; se a capacidade de conjugação hepática for ultrapassada, a fração indireta sobe. É o cenário prototípico de icterícia por bilirrubina não conjugada.

Alternativa B: INCORRETA. Hipoalbuminemia não aumenta diretamente a produção de bilirrubina, mas reduz a capacidade de transporte da bilirrubina não conjugada no plasma, elevando a fração livre. Clinicamente isso pode agravar os efeitos da bilirrubina indireta (risco de deposição tecidual) e, em situações de sobrecarga, contribuir para elevação da bilirrubina não conjugada mensurável. Ou seja, está relacionada ao cenário de bilirrubina indireta, embora o mecanismo seja por redução do transporte e aumento da fração livre.

Alternativa C: INCORRETA. Nutrição parenteral prolongada, especialmente em recém‑nascidos e em situações de jejum/ausência de alimentação enteral, favorece aumento da circulação enterohepática da bilirrubina e pode elevar a bilirrubina indireta por menor eliminação intestinal e conjugação funcional reduzida. Atenção: a longo prazo a NP também pode provocar colestase e elevação da bilirrubina direta, mas no contexto de aumento de bilirrubina indireta a ausência de estímulo enteral é um fator que contribui.

Alternativa D: CORRETA. Síndrome de Rotor é uma causa de hiperbilirrubinemia conjugada (predomínio de bilirrubina direta). Trata‑se de um defeito na excreção hepática da bilirrubina conjugada, com aumento da fração direta e características laboratoriais que a diferenciam de causas de bilirrubina indireta. Portanto, é a exceção na lista — não está associada a icterícia por aumento da bilirrubina indireta.

Alternativa E: INCORRETA. Síndrome de Gilbert é protótipo de elevação leve da bilirrubina indireta por redução da atividade da UDP‑glucuronosiltransferase; episódios de jejum, febre ou estresse aumentam ainda mais a bilirrubina não conjugada. É exatamente o tipo de condição que cursa com aumento da fração indireta.

Resposta: Alternativa D