Dica do autor: O ponto central para entender a hemorragia pós‑parto precoce é lembrar das 4T: Tone (atonia uterina), Tissue (retenção de tecido/placenta), Trauma (lacerações do canal de parto, útero) e Thrombin (distúrbios de coagulação). O pulo do gato é que, fisiologicamente, a hemostasia uterina depende da contração do miométrio para comprimir os vasos placentários; quando o útero não contrai adequadamente, a perda sanguínea pode ser massiva. Por isso hoje se preconiza conduta ativa no secundamento — uterotônicos imediatos (oxitocina é o primeiro passo), massagem uterina, tração controlada do cordão quando indicada — e prontidão para escalonar intervenções (tranexâmico, balão intrauterino, compressão bimanual, suturas compressivas, embolização ou histerectomia se necessário). Conhecer os fatores de risco (útero muito distendido — gemelaridade, polidrâmnio; trabalho de parto longo ou muito rápido; uso de tocolíticos ou sulfato de magnésio; infecção; multiparidade; retardo no reconhecimento do sangramento) ajuda a bater o olho e saber quem precisa de vigilância reforçada.

Alternativa A: INCORRETA. Lacerações do trajeto vaginal (vulva, vagina, períneo) são causas importantes de hemorragia pós‑parto, especialmente quando há parto instrumental ou episiotomia, mas estatisticamente não são a principal causa. O sangramento por trauma costuma ser identificado ao exame do canal de parto e tratado por sutura direta, raramente exigindo as medidas de ressuscitação e cirurgia maior que a atonia pode demandar.

Alternativa B: INCORRETA. Laceração do colo uterino é outra forma de trauma que pode sangrar bastante e, por vezes, passar despercebida se não houver inspeção cuidadosa. Ainda assim, assim como as lacerações vaginais, representa uma parcela menor das hemorragias precoces comparada à atonia uterina. A conduta é reparo cirúrgico do colo quando identificado.

Alternativa C: INCORRETA. Ruptura uterina é uma complicação rara, porém potencialmente catastrófica, mais associada a trabalho de parto em paciente com cicatriz uterina prévia ou manobras agressivas. Embora provoque hemorragia severa quando ocorre, sua incidência é baixa, por isso não é a principal causa estatística de hemorragia pós‑parto precoce.

Alternativa D: CORRETA. A atonia uterina é, de longe, a causa mais frequente de hemorragia pós‑parto precoce. Quando o útero falha em contrair após a expulsão da placenta, os vasos do leito placentário permanecem abertos e o sangramento continua. Na prática, a maioria dos protocolos assume a atonia como primeiro diagnóstico a ser tratado empiricamente com medidas imediatas — massagem uterina, oxitocina e outras drogas uterotônicas — enquanto se avalia e corrige causas associadas.

Resposta: Alternativa D