Dica do autor: A hematúria, especialmente quando macroscópica, nunca deve ser subestimada, pois pode ser o único sinal clínico de uma neoplasia do trato urinário, como o carcinoma urotelial de bexiga. As principais diretrizes, como as da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU), da American Urological Association (AUA) e da European Association of Urology (EAU), recomendam que todo paciente com hematúria macroscópica — independentemente da presença de dor, coágulos ou sintomas urinários — deve ser investigado de forma completa, sobretudo se tiver mais de 40 anos ou fatores de risco como tabagismo, exposição a derivados de benzeno ou anilina, ou história familiar de neoplasias uroteliais. Mesmo que os exames de imagem não revelem alterações, a cistoscopia continua sendo mandatória, pois pequenas lesões vesicais planas ou iniciais podem passar despercebidas na ultrassonografia ou tomografia. Portanto, a avaliação endoscópica direta da bexiga é essencial nesse contexto.

Alternativa A: INCORRETA. Embora a proteinúria <150 mg/dia e hemácias normoformes sejam indicativos de baixo risco de doença glomerular, isso não exclui a necessidade de seguimento, especialmente se a hematúria for persistente. Diretrizes recomendam pelo menos monitoramento regular e, em alguns casos, investigação complementar mesmo na ausência de sintomas.

Alternativa B: INCORRETA. A citologia urinária tem baixa sensibilidade, especialmente para tumores uroteliais de baixo grau, e não é indicada como exame de triagem inicial em todos os casos de hematúria. Seu uso é mais apropriado em situações específicas, como monitoramento de pacientes com neoplasia vesical já diagnosticada ou alto risco para tumores de alto grau.

Alternativa C: CORRETA. A cistoscopia é, de fato, obrigatória na investigação de hematúria macroscópica, especialmente em pacientes acima dos 40 anos, mesmo que os exames de imagem estejam normais. Isso porque pequenas lesões iniciais, como os carcinomas in situ, podem não ser detectados por ultrassonografia ou tomografia, e a cistoscopia é o único método capaz de visualizar diretamente a mucosa vesical.

Alternativa D: INCORRETA. A presença de coágulos na urina não é característica da hematúria glomerular, mas sim de sangramentos do trato urinário inferior, como bexiga, uretra ou mesmo ureter. Na hematúria de origem glomerular, o sangramento é difuso, com hemácias dismórficas e ausência de coágulos, o que não indica biópsia renal de forma imediata.

Alternativa E: INCORRETA. Mesmo diante de história recente de infecção urinária, se houver hematúria macroscópica, especialmente em pacientes com fatores de risco, não se deve postergar a investigação. O tratamento empírico sem esclarecimento diagnóstico pode atrasar o diagnóstico de neoplasias, que frequentemente cursam com hematúria indolor.

Resposta correta: Alternativa C